全球甲状腺癌疾病负担,我国情况又如何呢?

日期:2019-01-21    作者:李斐,李舍予    来源: 中国全科医学学术平台       分享:

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李斐,李舍予. 全球甲状腺癌疾病负担[J]. 中国全科医学, 2018, 21(26): 3155-3159.


甲状腺癌是近年来全球范围内发病率增长最快的恶性肿瘤。但以其特殊的临床和预后特点,甲状腺癌的疾病负担在全球范围内的变迁并非均衡。过度诊疗在全球甲状腺癌的疾病负担特征变迁上起到了重要的作用。



那么我国的甲状腺癌疾病负担又如何呢?



四川大学华西医院内分泌代谢科李舍予副教授课题组利用全球疾病负担调查及已发表资料,对全球甲状腺癌疾病负担的构成及发展进行了详细地阐述,同时也就我国甲状腺癌疾病负担所面临问题的特殊性进行了讨论。文章指出,甲状腺癌发病率和疾病负担的快速增长,但病死率并无显著变化,这种现象在中高社会发展指数国家尤为明显,其中以韩国甲状腺癌发病率和疾病负担增速最为明显,而这种增幅可能与人群的甲状腺超声筛查具有一定的相关性。我国目前甲状腺癌发病率和疾病负担同样快速增长,但尚低于世界平均水平,而其中男性甲状腺癌病死率在过去20余年间却有上升的趋势,提示我国甲状腺癌疾病负担具有其独特性。

具体内容如下:01


甲状腺癌流行病学特点:

根据2016年全球疾病负担研究(Global Burden of Disease Study,GBD),全球甲状腺癌发病率由1990年的1.6/10万,增长为2016年的3.2/10万(见表1)。而1990年、2003年和2016年的全球甲状腺癌伤残调整生命年(DALY)分别为14.6/10万、14.6/10万和15.2/10万,增长并不显著。而在细观DALY的构成,虽仍以过早死亡损失生命年(YLL)为主,但后者在20多年来无明显变化,而伤残损失生命年(YLD)却从1990年的0.6/10万增长至1.1/10万。这也符合甲状腺癌多年来病死率相对稳定的流行病学特点。



女性甲状腺癌发病率及患病率均高于男性,2016年DALY为18.4/10万,高于男性(12.0/10万)。但女性2016年的质量调整生命年(QALY)与1990年水平(19.5/10万)大致相当,而男性QALY则相比1990年(9.7/10万)有所升高。两性YLD均有明显升高,而两性QALY变化差异主要来自YLL(女性由18.7/10万降低至17.0/10万,男性则由9.4/10万上升至11.3/10万)。



如果使用社会人口指数(socio-demographic index,SDI)将国家区分为高、高中、中等、中低、低组,则可以发现中等及以上SDI国家的甲状腺癌QALY呈明显升高趋势,且以YLD增高为主,YLL变化不明显。这与发病率快速增长而人群病死率稳定且持续较低有关。提示在这些国家甲状腺癌对人群寿命影响不大,但仍可能严重影响人群的生活质量。与此同时,中低及以下SDI国家甲状腺癌QALY则呈下降趋势,且以YLL下降为主,YLD变化不明显。这与这些国家甲状腺癌发病率无明显升高甚至部分国家有所下降有关。在这些国家,人口预期寿命即使在2016年也只有60余岁(中低SDI国家约为67岁,低SDI国家约为63岁),远低于中等及以上SDI国家甲状腺癌YLL损失的高峰年龄(约为75岁)。即甲状腺癌对中低及以下SDI国家人群的寿命影响较小(见表1)。




02


我国甲状腺癌疾病负担的挑战:



根据2016年GBD报道,尽管近年来我国甲状腺癌发病率和患病率增长迅速,但在全球范围内还不在高发国家之列,远低于美国和韩国(见表1),发病率相当于全球平均水平。而我国甲状腺癌人群病死率则远低于全球平均水平,2016年仅为0.4/10万。而我国的甲状腺癌性别特征变化也具有一定的不同,我国男性甲状腺癌发病率增长相对较快,2012年以后已超过全球平均水平(2016年我国男性甲状腺癌发病率为2.4/10万,全球平均为2.1/10万)。女性发病率增速虽略高于全球平均水平,但绝对数据目前仍低于全球平均水平(2016年我国女性甲状腺癌发病率为4.0/10万,全球平均为4.4/10万)。

我国女性甲状腺癌病死率20多年来无明显变化(1990年:0.34/10万;2016年:0.35/10万),而我国男性甲状腺癌病死率则明显升高(1990年:0.24/10万;2016年:0.52/10万),这也使得我国男性甲状腺癌QALY甚至超过女性(2016年男性:12.7/10万;2016年女性:9.1/10万),与全球总体趋势相反。这种独特的性别分布提示我国的甲状腺癌从病因角度可能与其他国家存在其独特性,从病因学研究、临床实践和公共卫生角度均应提高对男性甲状腺癌患者的重视。03


我国甲状腺癌患病率在各地也表现出较大的异质性:



根据我国疾病预防控制中心调查数据,我国2013年标化发病率最高的3个省/自治区/直辖市依次为青海、新疆和福建(分别为5.4/10万、3.9/10万和3.6/10万),而标化发病率最低的3个省/自治区/直辖市依次为西藏、江苏和重庆(分别为0.5/10万、1.33/10万、1.51/10万)。天津在1990年的调查中显示甲状腺癌发病率为2.11/10万,是当时仅次于福建和青海的省/自治区/直辖市,而在2013年的调查结果中出现了显著下降(1.8/10万),原因尚不十分清楚。我国各地人文地理均具有鲜明的特色,我国流行病学的地域差异对研究甲状腺癌的病因及预防均有一定潜在的价值。



目前我国甲状腺癌相关经济负担及卫生经济学研究相对有限,而颈部超声筛查所导致过度诊疗在甲状腺癌发病率增长中的比重也难以估计。但目前的证据不支持非高危女性广泛使用颈部超声进行甲状腺癌筛查,否则可能造成不必要的经济和心理负担,同时还可能为此承受不必要的手术相关风险。小结


近年来,随着学术界对甲状腺癌认识的不断加深,主流的临床和预防手段也在发生变化。2015年美国甲状腺学会(ATA)指南明确反对在非高危人群中进行甲状腺癌筛查,不再推荐所有低危患者进行甲状腺全切术,部分患者可以选择部分甲状腺切除术。同时,日本首先开展的“主动监测”(active surveillance)取得明确的研究数据支持,被证实在极低危甲状腺乳头状癌中安全可行并得到美国ATA指南和韩国的支持。该治疗策略规避了手术相关的主要费用和潜在手术并发症风险,未来有望在一定程度上控制甲状腺癌相关经济健康负担的快速增长。



目前,由于经济发展、疾病筛查手段、国家福利及民众对疾病的传统观念不同,全球甲状腺癌的疾病负担变迁具有明显的地域性。而经过数十年总体水平上的快速增长,甲状腺癌已成为全球很多国家女性最常见的恶性肿瘤之一。过度诊疗在韩国等国家较为突出,并造成了较大的社会问题。而我国甲状腺癌的疾病负担特点也具有自身的特点,包括省市间的地域差异、男性甲状腺癌等,目前仍有待更多本土资料帮助。