钟南山NEJM新作:按需吸入激素控制轻度哮喘急性发作

日期:2018-11-05    作者:?贾国华,陈亚红       分享:



全球哮喘防治创议(GINA)2018修订版和中国支气管哮喘防治指南(2016年版)均强调,哮喘的治疗目标在于:缓解和控制症状,维持正常的活动水平;预防哮喘急性发作,减少肺功能下降;尽可能减少治疗药物的副作用。



经过第1级、第2级治疗达到完全控制的哮喘称为轻度哮喘,治疗上主要是按需使用短效β2受体激动剂(SABA)、低剂量吸入激素(ICS)或白三烯受体拮抗剂[1,2]。其中,SABA能迅速解除支气管痉挛,缓解哮喘症状,从而达到缓解和控制症状的目标。ICS、白三烯受体拮抗剂则以预防哮喘急性发作、减少肺功能下降为治疗目标,主要通过抗炎、降低气道反应性、减少气道重塑等作用达到哮喘的临床控制。



目前的研究显示,在症状短期控制之后,患者往往感觉良好,对哮喘又存在认知不足或担心治疗副作用,因此对长期ICS维持治疗依从性较差,而停用ICS或联合治疗,导致哮喘控制较差。基于治疗现状,寻找可行的治疗替代方案是非常必要的。



2018年5月17日发表在《新英格兰医学杂志》的两项国际多中心临床研究为轻度哮喘的治疗提供了新方案。中国也参与其中,负责人是钟南山院士。第一项临床研究分析了按需吸入布地奈德/福莫特罗治疗轻度哮喘的效果。研究为期52周,共纳入12岁及以上轻度哮喘患者3849例,随机分为三组:按需吸入特布他林组(每日吸入两次安慰剂,并按需吸入特布他林0.5 mg),按需吸入布地奈德/福莫特罗组(每日吸入两次安慰剂,并按需吸入布地奈德200 μg/福莫特罗6 μg),以及布地奈德维持组(每日吸入两次布地奈德200 μg,按需吸入特布他林0.5 mg)。结果分析最终纳入3836例,数据显示,按需使用布地奈德/福莫特罗在控制哮喘症状方面优于特布他林,但劣于布地奈德维持治疗;布地奈德/福莫特罗与布地奈德维持治疗相比,哮喘重度急性发作率相似,都低于特布他林治疗;按需使用布地奈德/福莫特罗治疗的激素中位日吸入剂量(57 μg)仅为布地奈德维持治疗(340 μg)的17%[3]。



另一项研究比较了按需吸入布地奈德/福莫特罗与布地奈德维持治疗轻度哮喘的效果。研究为期52周,纳入12岁及以上可接受ICS治疗的轻度哮喘患者4215例,随机分为两组:按需吸入布地奈德/福莫特罗组(每日吸入两次安慰剂,并按需吸入布地奈德200 μg/福莫特罗6 μg)以及布地奈德维持组(每日两次吸入布地奈德200 μg,按需吸入特布他林0.5 mg)。其中4176名(布地奈德/福莫特罗组2089名,布地奈德维持组2087名)被纳入分析。结果显示,按需吸入布地奈德/福莫特罗治疗轻度哮喘,哮喘年急性发作率与布地奈德维持治疗相比无差异,但控制症状方面劣于布地奈德维持治疗,所用ICS的剂量仅是布地奈德维持治疗的四分之一[4]。



总体上,哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及安全性,也要考虑患者的经济情况、药物可及性和依从性等。ICS联合LABA在哮喘治疗中的疗效和安全性已经过大规模临床研究验证,GINA推荐中重度哮喘患者应该规律应用ICS/LABA,同时增加了按需应用ICS联合福莫特罗。对于轻度哮喘患者,该如何选择治疗药物呢?此次发表的两项多中心临床研究,证明了轻度哮喘患者按需吸入ICS/长效β2受体激动剂(LABA),在控制症状和减少哮喘重度急性发作方面优于按需使用SABA;在预防哮喘重度急性加重方面,ICS/LABA在更小的ICS使用剂量情况下,达到了与ICS维持治疗相当的效果[3,4]。



在日常临床治疗中,我们经常会遇到一些患者由于担心激素的副作用,对应用激素保持警惕,继而降低ICS维持治疗的依从性。这两项研究显示按需使用ICS/LABA在显著降低ICS暴露量的情况下,依旧取得“不俗”的效果,符合“尽可能减少治疗药物副作用”这一哮喘治疗目标。另外,相对于长期用药,患者往往对按需吸入药物依从性更高,对于这部分患者,按需吸入ICS/LABA无形中提高了哮喘的治疗效果。显然,ICS/LABA适用于对长期维持治疗依从性差、担心激素副作用、适应了按需吸入药物治疗的轻度哮喘人群;而对于拥有良好依从性,对控制症状要求“完美”的人群,则依然推荐ICS维持治疗。



综上所述,按需应用ICS/LABA治疗轻度哮喘有效且副作用更低,是轻度哮喘可选的治疗方案之一。哮喘治疗是一个长期持续的过程,ICS/LABA治疗轻度哮喘在更长的时间、对更多临床指标和经济指标的影响如何,让我们拭目以待。



贾国华,陈亚红*北京大学第三医院呼吸与危重症医学科


 *通讯作者

专家介绍


贾国华,北京大学第三医院呼吸内科博士研究生。




陈亚红,博士,北京大学第三医院呼吸内科,主任医师、教授、博士生导师。现任北京大学第三医院中心实验室副主任。专长呼吸系统常见病及疑难危重症疾病。研究方向为气道慢性炎症疾病。现任中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组委员,中国医师协会呼吸病分会慢阻肺工作委员会委员,中国基层呼吸疾病联盟副主席。承担多项国家自然科学基金,获得北京市科技新星计划支持和教育部新世纪优秀人才支持计划。研究结果获得北京市科技进步三等奖和中华医学科技奖三等奖。