@药师:药学监护的记录如何写

日期:2019-05-15    来源:人卫药学       分享 :

“直接地、负责地提供与药物治疗相关的监护,目的在于改善患者生存质量的既定结果”

                               ——Hepler 和Strand 教授


药师在为患者提供药学监护服务的同时,应该将所决定的监护内容和选择依据记录下来,即书写药历。国外最常见的药历格式是“SOAP”格式,分别代表主观信息(subjective information, S),客观信息(objective information, O),评估(assessment, A)和计划式方案(plan, P)。这里以SOAP格式为例介绍药学监护记录的方法以及需要注意的问题。


SOAP的格式


在开始书写一个SOAP记录前,必须清楚地确定以下几个方面。① 现在需要关注患者的最重要的药物相关问题是什么?② 证明每个问题存在的证据是什么?③ 每个问题的治疗目标是什么?④ 每个问题的治疗方案是什么?

这些问题的答案会成为SOAP记录的评估内容。因此,在落笔书写SOAP记录前,最好在头脑中酝酿一下要完成的评估内容。在具体的药物相关问题确定之后,还应该记录证明这些问题存在的主观和客观证据。

主观信息——“S”,指通过药学问诊获得的主观信息。药师应该注明信息来源(例如,患者或者看护)。主观信息部分的所有信息必须能够直接为评估或者处置方案提供证据支持。不支持评估或者处置方案的信息是无用信息,不需要记录。

客观信息——“O”,指客观信息(即能客观证实的信息)。客观信息的来源是:为患者查体,实验室检查结果等。同样,客观信息部分的所有信息必须能够直接为评估或者处置方案提供证据支持。否则就是无用信息,不需要记录。

一些信息可能既是主观信息又是客观信息,这要看它们是怎样获得的。例如,如果体重和血压是患者汇报的,应该算是主观信息;如果由医护人员测量的,应该算是客观信息。如果处方药物清单是由患者口头提供的,就应该作为主观信息;如果是来自专业人员的记录,则应该作为客观信息处理。应该记住的最重要的事情是,构成记录的主观和客观信息,应该是和评估有直接关系的信息。所有与患者的药物相关问题的评估没有关系的主观和客观信息都应该被省略掉。

评估——“A”,指药师对患者用药和药物相关问题的评估。评估必须包含药师认为问题存在的论证。评估段落所包含的其他信息有:治疗目标和关于治疗替换药物的简短讨论。每一个治疗替换药物应该对应一个简短的描述,用以说明为什么这样的选择是有益的或者不是最佳的。

计划——“P”,包括药物治疗方案及监测方案,都需要有详细描述。治疗方案应该包括个体剂量说明(药物名称、剂量、给药途径、给药频率、何时开始应用和治疗持续时间)。所有推荐的药品应该使用通用名,给出的指导剂量要具体,不能为笼统的使用范围,要明确写出确切的剂量和给药途径。

在描述药物或非药物治疗方案后,还要详细说明监测的方案。要明确地说明:要测量什么(如实验室检查、症状体征)、由谁进行测量操作(患者、看护人或药师)、测量的采样时间和频率,测量指标发生什么变化时需要考虑改变治疗方案。还要写下备用方案,以备治疗方案失败时使用。


监护记录中最常见的错误


包含无关信息  药师可能会在记录中列出患者所有的药物和诊疗问题,而不只是列出和患者的问题评估有关的信息。过量的信息将会使阅读者感到困惑。在开始记录之前,可以先在头脑中思考一下大概的内容以免跑题。

遗漏重要信息  另外一个常见的错误是遗漏了某些主观和客观数据,这些数据对支持评估方案有决定性作用。例如,如果记录中谈及由于患者不遵从医嘱,所以治疗对其高血压没有效果,但是在记录的主观或客观部分都没有提供说明患者依从性的事例,这时,阅读者可能对作者的结论产生很大的困惑和质疑,并且会忽视作者的推荐方案。因此,事先仔细酝酿评估部分,将会保证在记录主观和客观部分包含支持事实的证据。

信息错位  信息的错位将会使记录有一种混乱的感觉,使阅读者感到困惑。比如将主观信息放在客观信息的部分,对于SOAP的记录者来说是很常见的。一些药师会使用主观或客观结合的标题来避免发生错位,而不是为每一部分设单独的标题。另一个常见的错位现象是,一个新的主观或者客观信息被记录在评估或者计划部分。

含糊的或者不清楚的信息  在SOAP记录中有两个地方最容易使用含糊或者不清楚的表达。第一个地方是用一种不能计量的方式描绘主观信息。比如,含糊的短语“肾病史”,可能意味通过透析解决轻度排尿困难。使用非专属性的测量方法描述,例如“增加”、“减少”、“症状”、“问题”、“近来”、“历史”和“变化”,应该避免。不论何时尽可能的将患者的参数在基线和变化发生之后用数值定量地表示出来。例如,这样写就比较好,“血压165/90mmHg(两次读取),超过去年的140~150/80~85mmHg”。这样比仅仅写“血压升高”,能够给阅读者更多有用的信息。

监测方案是第二个常见的信息不清楚的地方。常常习惯使用含糊的单词或短语,例如“监测肾功能”,但是并没有告诉阅读者应该测量或者检查什么特定的项目,多久测量一次,谁来测量,什么时候考虑改变治疗方案等等。在监测计划中应该避免出现“估计”、“考虑”、“说明”、“接着”、“监测”、“回顾”、“提供”和“教育”等含糊的词语,应该用“测量”、“观察”、“询问”、“告诉”代替。另外,记录者应该详细地说明应该测量什么、观察什么、询问什么、告诉什么。

缺乏明确理由支持问题存在或者选择推荐方案  最普遍存在的记录错位是在给出问题鉴别和推荐方案之后未能给出合乎逻辑的理由。缺乏支持性的论据可能会导致阅读者对记录的可信度产生疑问,从而不重视或者忽视药师的建议。在评估部分,应该清楚地说明为什么药师认为存在问题,为什么推荐的治疗方案是最佳选择。


来源:人卫药学


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