医院药房调剂差错案例分析

日期:2016-03-17    来源:国药房杂志社新媒体中心收集整理       分享 :

调剂是一项专业性强、复杂而细致的工作,发生调剂差错与制度、设备、人员、药品等各种因素相关。现中国药房杂志社新媒体中心对某"三甲”医院药房调剂差错案例进行分析、探讨,以供参考借鉴。




案例一:

病区医嘱:鲑降钙素注射液/密盖息1ml50IU皮下注射,配药药师误将其错配成醋酸奥曲肽注射液/善宁1ml0.1mg,核对药师发现后纠正,避免了一起调剂外差。

原因分析:鲑降钙素注射液/密盖息与醋酸奥曲肽注射液/善宁均为贵重药品,存储于同一个冷藏柜内,药品仓位上下相隔2层,药师在处理长期医嘱的高峰期容易忙中取错。

防范措施:在配药单的每个药名前增加药品的仓位信息,且按药品仓位自动排序,药师依次取用,可避免此类外观相似药品的调剂错误。


案例二:

病区医嘱:注射用奥沙利铂/乐沙定50mg 2644 /瓶静脉滴注200mg,配药药师误将该药配成注射用奥沙利铂50mg 339/瓶。护士核对医嘱后发现并联系药师给予纠正。

原因分析:由于医院信息系统升级,原有的药品商品名不再显示,对药师的调剂过程造成干扰。

防范措施:一品双规的药品仓位标签以绿底黑字为标示,区别于普通药品白底黑字的标签,提示药师加强核对。



案例三:

病区医嘱:咪达唑仑注射液1ml5mg 5支,配药药师误认为该药品中包装为5/盒,实为10/盒,多发了5支,由核对药师发现后纠正。

原因分析:新进药师对于药品的中包装不熟悉,误以为小盒装药品为5/盒,多发5支。

防范措施:严格执行内差登记管理制度同时组织药师对既往发生的内差案例进行学习,防患于未然。



案例四:

病区医嘱:全自动口服锭剂单剂量分包机包药时,在备用药槽中添加药品,医嘱为兰索拉唑胶囊30mg/粒,误添加为达比加群酯胶囊110mg/粒,后由核对药师扫描比对胶囊外观后纠正。

原因分析:上述2种药品均为临时添加在备用药槽中,这2种药品的药名存在相似性,且仓位临近,易发生取药错误。

防范措施:药师核对药品时严格按照流程操作,利用条码管理系统包药检验程序仔细核对药品外观,杜绝差错发生。



案例五:

病区医嘱:全自动口服锭剂单剂量分包机包药时,在备用药槽中添加药品,医嘱为头孢克洛缓释片375mg/片,误添加为托特罗定缓释胶囊4mg/粒,后由核对药师扫描比对胶囊外观后纠正。

原因分析:头孢克洛缓释片外观上、颜色与托特罗定缓释胶囊近似,药师将其混淆。

防范措施:药师核对药品时严格按照流程操作,利用条码管理系统包药检验程序仔细核对药品外观,杜绝差错发生。






“药房视界”版块网文征稿启事详见“公告栏”(点击查看)。联系人:Yumi;电 话:023-89809901;QQ:2510614998;E-mail:2510614998@qq.com。
关注我们 :