药师门诊:华法林怎么吃?——抗凝用药指导案例

日期:2018-05-16    作者:刘春霞    来源:岭南药学       分享 :

2018年5月8日,药师门诊接诊一名65岁男性患者,有“冠心病““房颤”病史,目前在服药品有硫酸氯吡格雷片、螺内酯片、盐酸贝那普利片、阿托化他汀钙片以及华法林片,向药师咨询药品的服用方法以及用药注意事项。


一、药师门诊服务要求


1.根据患者病史、用药史、药物浓度/基因型等情况,指导患者正确服用药物,提高用药依从性和疗效。



2.接受患者用药咨询。提供个体化用药教育,增强患者对药物的了解,并且使其能够正确使用药物。



3.药物不良反应的诊断与防范指导。



4.为患者建立药物治疗档案,追踪用药疗效和安全。



5.通过结对帮扶形式,定期开展慢性病用药知识讲座,药学服务延伸到社区。


二、本案例服务要点


1.患者各药品的作用、用法用量、注意事项及可能出现的不良反应。



2.重点关注华法林用法用量、注意事项及可能出现的不良反应。


三、本案例药学服务

(一)查阅患者住院病历



入院诊断:腹痛查因:急性阑尾炎?入院后对症治疗。



住院经过:患者行阑尾切除术。术后患者病情稳定。术后3天患者突发胸痛,行心电图考虑诊断急性心肌梗死,转心脏监护中心治疗。心脏监护中心诊断为:1.冠心病急性前壁ST段抬高型心肌梗死 房颤 泵功能Ⅰ级;2.阑尾炎切除术后。患者突发胸痛,持续不缓解,心电图提示前壁心梗伴有房颤。行冠脉造影术+PTCA(经皮冠状动脉腔内成形术),术后抗血小板、抗凝、调脂等处理。PTCA术后9天患者病情好转,无诉明显不适,病程稳定,出院。



出院诊断为:1.急性前壁ST段抬高型心肌梗死(血栓栓塞)房颤泵功能II;2.阑尾炎; 3.脂肪肝;4.前列腺钙化。



(二)查阅患者凝血功能




(三)药物关注点

1.患者为何将硫酸氯吡格雷+阿司匹林双抗改为硫酸氯吡格雷+华法林?


患者术后3天发生心梗,应及时积极给予抗栓治疗(包括抗血小板和抗凝),无禁忌症的患者PCI术前应马上给予口服硫酸氯吡格雷+阿司匹林抗血小板治疗,并在PCI介入术中推荐用普通肝素或低分子肝素为宜。术后继续予抗血小板、抗凝等处理。根据CHA2DS2-VASc评分≥2(该患者为3分)的房颤患者应给予华法林治疗,但需注意出血风险。在其病情稳定后,考虑患者近三周有外科手术史,出血风险大,故应用华法林+硫酸氯吡格雷方案治疗,患者INR应该控制在2.0~2.5。


2.药物治疗方案:


PCI术前:口服硫酸氯吡格雷片300mg+口服阿司匹林肠溶片300mg



PCI术中:静脉推注肝素钠注射液(50~70U/kg),维持激活凝血(ACT)时间为200~250S。



术后:口服硫酸氯吡格雷片75/d+口服阿司匹林肠溶片100mg/d+皮下注射低分子肝素钙注射液4000U q12h/d (直至达到INR指标,在治疗过程中应监测血小板计数)



患者病情稳定后:停用阿司匹林肠溶片100mg/d,改为华法林钠片2.5mg qn/d,监测INR。


3.华法林用法用量,IRN值监测方案。


用华法林治疗的患者,在抗栓治疗的初期至少每周检验一次INR,治疗稳定后(INR在治疗范围)至少每月检验一次INR。



四、用药指导




一、用药指导:



1、建议目前正在使用药品:硫酸氯吡格雷片、螺内酯片、盐酸贝那普利片等每天早上饭后服;



2、建议目前正在使用的药品:阿托化他汀钙片、华法林等药品晚上服。


二、交待患者服药期间注意事项

(一)服用华法林期间若出现以下情形应及时就医①严重和长期头痛、胃痛或背部疼痛;

②呕吐时出血;

③腹部膨胀、水肿;

④小便时尿液带红色或褐色现象;

⑤严重的眼睛结膜出血;

⑥持继多天的黑便;

⑦轻微触碰皮肤就留下瘀斑,并难以消散。



严重血栓警告:



①肢体麻木;

②言语困难;

③视力减退或失明;

④不明原因的头痛;

⑤不明原因出现的呼吸困难。

⑥过敏反应:皮疹、瘙痒、水肿、眩晕、呼吸困难。


(二)很多食物与药物都有可能对华法林的药效造成影响,交待患者保持饮食结构的平衡,不要盲目的改变食物结构、添加营养品,并定期监测凝血功能。

由于华法林是通过干扰维生素K依赖的凝血因子而发挥抗凝作用的,因此饮食摄入维生素K大量增加时,会大大减弱华法林的药效,如图所示那些富含维生素K的食物,相反,部分食物也会增强华法林的抗凝作用,如大蒜、生姜、番木瓜、葡萄柚汁、芒果等,因此,建议患者应保持相对恒定的膳食结构,对上述食物加以注意,但并不是完全不能食用,而是注意食用数量,维持维生素K的摄入量在固定范围内。



1.增强华法林抗凝作用的食物及药食两用中药材:



西柚、芒果、大蒜、生姜、番木瓜、鱼油、丹参、银杏叶、枸杞子等可增强华法林的抗凝作用,甚至引起出血症状。



2.降低华法林抗凝作用的食物:



使华法林作用降低的食物包括富含维生素K的蔬菜、海藻类和豆浆



我们日常饮食中富含维生素K的食物很多,包括西兰花、甘蓝、胡萝卜、韭菜、生菜、香菜、菠菜、葱、奇异果、薄荷叶、黄豆、黄豆油、青椒及水芹等蔬菜以及蛋黄、猪肝、绿茶等。海藻类包括海带、紫菜及石菜花等.


特别提醒:饮食宜规律治疗期间进食含维生素K食物应尽量稳定;保持饮食结构的平衡,不要盲目的改变食物结构、添加营养品,并定期监测凝血功能。不必要特意的偏食或禁食某种食物。


3.药物方面:



1) 能增加抗凝作用的药物有:


(1)广谱抗生素,如红霉素,头孢孟多,头孢哌酮等;

(2)抗血脂药,如:非诺贝特;

(3)非甾体解热镇痛药,如:阿司匹林;

(4)抗心律失常药,如:胺碘酮;

(5)中草药,如:丹参、当归、银杏叶、黄连、黄柏、番木瓜等。



2.)能减弱抗凝作用的药物有:



(1)巴比妥类药物,如:苯巴比妥;

(2)镇静催眠药,如:地西泮;

(3)某些中草药,如:西洋参,金丝桃等。


特别提醒:1、在服用华法林期间应注意避免服用与华法林有相互作用的药物,看病时及时告诉医生正在服用华法林;



2、要尽量避免使用对华法林影响较大的药物,并及时复查凝血功能;



3、服用华法林的患者尽量戒烟或避免酗酒。吸烟和饮酒会加快华法林的代谢。



4、具体注意事项可以咨询医生或药师,出现不适及时就医。

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