抗血小板药物新一轮思考

日期:2019-03-22    来源:中国医学论坛报       分享 :

近年来,我国的心血管病发病率及患病率持续上升,且复发率和死亡率高居不下,带来了沉重的社会及经济负担。数据表明,心血管病死亡占居民疾病死亡原因的40%以上,位于首位。2017年中国心脑血管疾病预防指南指出,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段,规范的抗血小板治疗是ASCVD二级预防的重要策略之一。那么,如何进一步优化二级预防的治疗策略,尤其是提高抗血小板治疗的有效性值得我们进一步思考。

      此外,为解决老百姓”看病贵”的问题,国家相继出台了一系列改革措施,其中包括即将在4+7城市执行的带量采购政策,通过国家集中采购降低药价,药物可及性将会大幅提升。因此,在新的形势下,我国心血管疾病管理现状能否有所改善?以下两点值得探讨。



      治疗策略的优化有助充分发挥抗血小板治疗的价值



      随着二级预防措施应用的越来越充分,冠心病二级预防研究中的绝对心血管事件率已降至1%~3%/年,对ASCVD患者的二级预防尤其是抗血小板药物的疗效和安全性提出了更高的要求,需要进一步评估风险,改善患者预后,降低不良事件。

      今年ACC会议上公布的STOPDAPT-2研究显示,在应用新一代DES支架后使用1个月DAPT转为单用氯吡格雷相比传统的DAPT治疗方案可以明显的降低复合终点事件,在降低出血事件的同时,并不增加缺血事件,该研究60%以上是稳定性冠心病患者。同期公布的SMART-CHOICE研究显示,无论哪种支架,在DAPT3个月后,应用P2Y12受体抑制剂单药,均可实现与持续DAPT治疗相当的抗缺血事件疗效,并较持续DAPT显著降低出血风险。经典的CAPRIE研究探索了阿司匹林或氯吡格雷对新发缺血性卒中、心肌梗死或有症状的周围血管病患者的长期疗效与安全性。结果表明,3年随访中,氯吡格雷较阿司匹林显著降低患者的主要终点(缺血性卒中、心梗或血管性死亡的复合终点)8.7%;对绝对心血管事件风险高的患者疗效更为显著。安全性方面,氯吡格雷导致的胃肠道出血和胃部不适风险显著更低。

      抗血小板药物对胃肠道出血影响的差异,源自不同的抗血小板作用机制。阿司匹林通过局部直接作用和全身作用两个方面导致胃肠道出血。氯吡格雷通过抑制ADP受体发挥抗血小板作用,并不直接损伤消化道黏膜。因此,由于作用机制方面的不同,氯吡格雷在安全性上表现出了较阿司匹林更佳的优势。

     

      药物依从性、可及性的提高助力抗血小板治疗长期应用



      药物不良反应是影响长期治疗依从性的重要因素。证据显示,阿司匹林可使消化道损伤风险增加2~4倍,即使小剂量阿司匹林也会增加消化道损伤危险性。胃肠道的不良反应会导致部分患者的抗血小板治疗停药或中断。2018年先后发表的ASCEND等多项研究使得阿司匹林的胃肠道出血风险再次成为广泛关注的话题。因此,选择安全性更优的氯吡格雷将会有效改善胃肠道不良反应,提高患者的依从性。另一方面,药品价格也在一定程度上影响着患者对抗血小板药物的选择及长期使用的依从性。

      为了让更多患者使用上“质优价廉”的药物,2018年政府立足国情和患者需求,推出了带量采购政策,率先在全国11个省市试点实施。旨在通过国家集中采购,降低药价,解决老百姓“看病贵”问题,使老百姓能够以较低的价格用上高质量的药品。以中标的国产氯吡格雷(泰嘉)为例:与之前的花费相比,中标后价格下调58%,日治疗费用仅为3.18元。“质优价廉”的药品可以惠及更多患者,显著提高药物可及性,为实现长期疾病治疗提供有利保障。



      小结

     

      权衡疗效与安全性是选择抗血小板治疗药物的重要依据,证据表明,氯吡格雷在抗血小板疗效与消化道出血风险等安全性问题方面的表现均优于阿司匹林。此外,在国家带量采购政策的开展下,P2Y12受体抑制剂的药物可及性会得到显著提升,将在ASCVD患者长期二级预防中发挥更大的价值。这对改善我国心血管疾病管理现状,改善患者长期预后,减少心血管疾病死亡率具有长远意义。

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