常见病合理用药讲座—— 短暂性脑缺血发作临床合理用药

日期:2020-07-29    来源: 中国医院用药评价与分析       分享 :

编者按

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《中国医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等,开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座,以临床用药指南和作者多年用药经验为依据,针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误,结合国内外药物研究与临床应用进展,深入浅出地予以介绍。





短暂性脑缺血发作临床合理用药





用药原则



1、重视明确短暂性脑缺血发作(TIA)病因,根据不同的病因制订用药方案。?


2 ?、非心源性TIA患者都应给予抗血小板治疗。?


3、 ?频发短暂脑缺血发作者应给予抗凝治疗。?


4、动脉粥样硬化性TIA患者应该使用高强度他汀治疗,必要时可以使用改善微循环药物如前列地尔、贝前列素钠等,以改善缺血部位供血。?


5、 ?TIA患者发病数天后血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗,发病前长期抗寄血压治疗者应于发病几天后重启抗高血压治疗。抗高血压洽疗的目标应该个体化,大部分患者血压应该控制在140/90 mmHg以内。



用药方案


1、疑诊动脉粥样硬化性TIA?

1.1抗血小板聚集药物:24小时内选择联合抗血小板治疗,应首剂给予氯吡格雷300rng+阿司匹林75-300mg,每日1次,以后每天给予氯吡格雷75mg+阿司匹林75mg,21天后更改为阿司匹林75mg或者氯吡格雷75mg单药抗血小板治疗。如果延长联合用药的时限,阿司匹林和氯吡格雷联合用药不应超过90天。?

1.2 他汀药物:阿托伐他汀40-80mg或者瑞舒伐他汀20mg,每日1次。?


2、疑诊心源性TIA(主要指心房颤动)?

2.1适宜抗凝治疗者

(1)华法林:初始剂量为1--3mg,可在2--4周达到目标范围。患者口服华法林2--3后开始每日或隔日监测INR。?

(2)或阿哌沙班? 口服,1次2.5mg,每日2次。

(3)或达比加群? 用水送服,餐食或餐后服用均可。每日口服300mg,即每次150mg,每日两次。

(4)或利伐沙班口服一次10mg,每日1次。?

2.2不适宜抗凝治疗者

(1)阿司匹林75-300mg,每日1次?

(2)或阿司匹林+氯吡格雷?


3、其他病因 大部分应选择阿司匹林75-300mg,每日1次,。



用药提示





1、 氯吡格雷?

不良反应:出血性疾病:胃肠道出血、紫癜、淤血、血肿、鼻衄、血尿、眼出血和颅内出血。

血液系统:包括严重中性粒细胞减少,再生障碍性贫血和严重血小板减少,均比较罕见。胃肠道:腹痛、消化不良、腹泻、恶心,其他还有便秘、牙病症、眩晕和胃炎等。皮肤及其附附组织疾病:皮疹和瘙痒。?

药物相互作用:与其他抗血小板药物合用时应当慎重。氯吡格雷与华法林合用会增加出血倾向。氯吡格雷与乙酰水杨酸(ASA)、肝素、溶血栓药物以及非甾体抗炎药合用时,应当慎重。氯吡格雷长期合用阿司匹林的安全性尚不清楚。氯吡格雷分别与阿替洛尔、硝苯吡啶合用或同时与这两种药物合用,药效学上没有明显的相互作用。氯吡格雷的药效学不受苯巴比妥、西米替丁或雌激素的影响。氯吡格雷对地高辛和茶碱的药代动力学没有明显影响。制酸药不影响氯吡格雷的吸收程度。氯吡格雷的羧酸代谢产物可以抑制细胞色素P450的活性。这种作用可能导致苯妥英、他莫昔芬、甲苯磺丁脲、华法林、torsemid、氟伐他汀和许多非甾体抗炎药等药物血浆浓度升高。?

禁用、慎用:本药的禁忌如下:氯吡格雷延长出血时间,有出血倾向的患者(特别是胃肠道和眼内出血)应当慎用。中度肝损害患者可能有出血倾向。这类患者使用本药的经验极有限,应慎用氯吡格雷。对药品或本品任一成分过敏;严重肝功能损害;活动性病理性出血如消化性溃疡和颅内出血。

其它:? 服用本药止血时间可能比往常长,病人择期手术,且无需抗血小板治疗,术前一周停止使用本药。服用本药的病人,应注意监测白细胞和血小板计数。


2、阿司匹林 不良反应:胃肠功能紊乱,表现为恶心、呕吐、腹痛,大剂量长期服用可引起胃炎、隐性出血,加重溃疡形成和消化道出血等。大剂量长期服用,可抑制凝血酶的合成,增加出血倾向。? 少数特异体质患者,可出现荨麻疹、粘膜充血、哮喘等过敏反应。

药物相互作用:?

(1)乙醇可加剧本品对胃粘膜的损害作用。?

(2)若与香豆素类抗凝药合用,可增加出血倾向。?

(3)可抑制丙磺舒、磺吡酮的促尿酸排泄作用,大剂量尤为明显。?

(4)若与其他非甾体抗炎药同服,胃肠道不良反应增加,抗炎作用降低。(5)糖皮质激素可刺激胃酸分泌,并降低胃及十二指肠粘膜对胃酸的抵抗力,若二者合用,可使胃肠出血加剧。?

6)可增加磺脲类降糖药、甲氨蝶呤、巴比妥类药、苯妥英钠等的作用和毒性。?

(7)可降低螺内酯的活性代谢物安体舒通的促肾小管分泌作用,抑制其排钠。?

禁用与慎用:?

(1)患有胃及十二指肠溃疡病以及肝、肾功能不良的患者应慎用或禁用。?

(2)低凝血酶原血症、维生素K缺乏和血友病、哮喘者禁用。

其他:?

(1)手术前一周应停用,以免出血。?

(2)若在餐后与碳酸钙同服,可减少胃肠道反应的发生,但不宜与碳酸氢钠同服,因后者可加速本品的排泄而降低疗效。?


3、华法林 不良反应:?组织器官出血,根据出血的部位和程度不同有不同的表现;皮肤或其他组织的坏死;其他少见的不良反应如,过敏反应、紫癜、皮疹、水肿、皮炎、腹痛、昏睡、不适、恶心、呕吐、腹泻和头痛等。最常见的不良反应是出血,这种出血可能是非常严重的。但是,如果将INR控制在治疗窗内,出血的风险是很低的。其他罕见但值得注意的不良反应有皮肤坏死(特别是开始治疗时)和“紫趾综合征”,都需要切除坏死组织。

药物相互作用:?

(1)增强本品抗凝作用的药物有:阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。?

(2)降低本品抗凝作用的药物:苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、消胆胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。?

(3)不能与本品合用的药物:盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。?

(4)本品与水合氯醛合用,其药效和毒性均增强,应减量慎用。维生素K的吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。?禁用、慎用:?对香豆素类药过敏者;肝肾功能损害、严重高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产、近期手术者禁用。?妊娠期禁用。老年人或月经期应慎用。?药物过量出现的症状及处理:药物过量易致各种出血。过量的早期症状,血尿、过量的月经、黑粪等。大量口服甚至出现双侧乳房坏死,微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽;一次量过大的尤其危险。若发生轻度出血,或凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上,应即减量或停药。严重出血可静注维生素Kl10~20mg,用以控制出血,必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。?

其他:

(1)严格掌握适应症,在无凝血酶原测定的条件时,切不可滥用本品。

(2)个体差异较大,治疗期间应严密观察病情,并依据凝血酶原时间INR值调整用量。治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等,用药期间应避免不必要的手术操作,选期手术者应停药7天,急诊手术者需纠正PTINR值≤1.6,避免过度劳累和易致损伤的活动。

(3)由于本品系间接作用抗凝药,半衰期长,给药5~7日后疗效才可稳定,因此,维持量足够与否务必观察5~7天后方能定论。?


4、阿哌沙班 阿哌沙班片是新型口服抗凝药物,是一种新型口服Xa因子抑制剂,是一种用于预防和治疗血栓的药品. 不良反应 常见的不良反有贫血,出血及恶心。与其他抗凝药物药物一样,阿哌沙班可能会引起一些组织或器官隐性或显性出血风险升高,从而可能导致出血后贫血。?禁用、慎用 阿哌沙班应慎用于伴有以下出血风险的患者:先天性或获得性出血疾病;活动性胃肠道溃疡疾病;细菌性心内膜炎;血小板减少症;血小板功能异常;有出血性卒中病史;未控制的重度高血压;近期接受脑、脊柱或眼科手术。?

其他:如果发生严重出血,应停用阿哌沙班。与其他的抗凝药物一样,对服用阿哌沙班的患者,要严密监测出血征象。?


5、达比加群酯 达比加群酯是最前沿的新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂 不良反应 与其他各种抗凝药物类似,达比加群酯用于抗凝治疗过程中也不可避免会出现出血现象。尤其在高剂量应用时,出血发生率更高。小出血事件的发生具有明显的剂量相关性。其他不良反应,达比加群酯与依诺肝素相比无显著差异。推荐剂量(150或220mg)下,达比加群酯严重不良反应发生率均为8%。总不良反应发生率均为77%,因严重不良反应导致治疗终止的发生率分别为8%和6%。恶心和呕吐发生率分别为21%-22%和16%-17%;11%-13%的患者出现便秘和发热;6%-7%的患者出现低血压、失眠和水肿;1%-4%的患者出现贫血、眩晕、腹泻、疱疹、头痛,尿潴留、继发性血肿、消化不良和心动过速等症状。?


6、利伐沙班 不良反应:?常见γ-谷氨酰转肽酶升高,转氨酶升高(包括丙氨酸氨基转氨酶升高、天冬氨酸氨基转氨酶升高);少见脂肪酶升高、淀粉酶升高、血液胆红素升高、乳酸脱氢酶升高、碱性磷酸酶升高;罕见结合胆红素升高(伴或不伴丙氨酸转氨酶升高)。?少见心动过速。血液和淋巴系统异常:常见贫血(包括相应的实验室参数);少见血小板增多(包括血小板计数升高)。神经系统疾病:少见晕厥(包括意识丧失)、头晕、头痛。胃肠道异常:常见恶心;少见便秘、腹泻、腹部和胃肠疼痛(包括上腹痛、胃部不适)、消化不良(包括上腹部不适)、口干、呕吐。?肾脏和泌尿系统异常:少见肾损害(包括血肌酐升高、血尿素升高)。皮肤和皮下组织异常:少见瘙痒(包括罕见的全身瘙痒)、皮疹、荨麻疹(包括罕见的全身荨麻疹)、挫伤。肌肉骨骼系统异常:少见肢端疼痛。受伤、中毒及手术的并发症:少见伤口分泌物。血管异常:常见术后出血(包括术后贫血和伤口出血);少见出血(包括血肿和罕见的肌肉出血)、胃肠道出血(包括齿龈出血、直肠出血、呕血)、血尿症(包括出现血尿)、生殖道出血(包括月经过多)、低血压(包括血压下降、手术引起的低血压)、鼻出血;未知关键器官(例如脑)内出血、肾上腺出血、结膜出血、咯血。全身和给药部位异常:少见局部水肿、外周性水肿、感觉不适(包括疲乏、无力)、发热。免疫系统异常:罕见过敏性皮炎;未知超敏反应。肝胆异常:罕见肝功能异常;未知黄疸。?药物的相互作用:?抗真菌药(例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑)或HIV蛋白酶抑制剂(例如利托那韦)全身用药的患者中,不推荐同时使用利伐沙班。这些活性物质是CYP3A4和P-gp的强效抑制剂,因此,可能会升高利伐沙班血药浓度,引起临床相关的出血风险升高。氟康唑被认为对于利伐沙班血药浓度的影响较小,可以谨慎地合并给药。在合并使用影响止血作用的药物(例如非甾体抗炎药(NSAIDs)、乙酰水杨酸、血小板聚集抑制剂或其它抗血栓药)的患者中,需小心用药。?

其他:

(1)治疗开始后,要对患者实施密切监测,观察是否有出血并发症征象。这可以通过定期对患者进行体格检查,对外科伤口引流液进行密切观察以及定期测定血红蛋白来实现。对于任何不明原因的血红蛋白或血压降低都应寻找出血部位。

(2)在重度肾损害(肌酐清除率<30mL/min)患者中,利伐沙班的血药浓度可能显著升高,进而导致出血风险升高。不建议将利伐沙班用于肌酐清除率<15mL/min的患者。肌酐清除率为15-29mL/min的患者应慎用利伐沙班。当合并使用可以升高利伐沙班血药浓度的其它药物时,中度肾损害(肌酐清除率30-49mL/min)患者应该慎用利伐沙班。?

(3)在中度肝损害的肝硬化患者中,利伐沙班血药浓度可能显著升高,进而导致出血风险升高。利伐沙班禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者。对于中度肝损害的肝硬化患者,如果不伴有凝血异常,可以谨慎使用利伐沙班。

(4) 与其它抗血栓药一样,伴有以下出血风险的患者应慎用利伐沙班。


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