常见病合理用药讲座—— 原发性甲状腺功能减退症临床合理应用

日期:2020-06-30    来源:中国医院用药评价与分析       分享 :


编者按

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《中国医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等,开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座,以临床用药指南和作者多年用药经验为依据,针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误,结合国内外药物研究与临床应用进展,深入浅出地予以介绍。









原发性甲状腺功能减退症临床合理应用









用药原则




1、用药原则


1.1  长期的替代治疗。绝大多数原发性甲减,需要长期替代治疗。若患者具有甲减黏液性水肿、多浆膜腔积液、心包填塞等重症甲减时,仍需进行甲状腺激素的替代治疗,但更重要的是稳定生命体征。多数原发性甲减患者均需长期替代。首选左甲状腺素钠。


1.2 用药剂量。治疗甲减时,应从小量开始,特别是当甲减的病情重、病人年老及伴心血管疾病时,应当从更小的剂量开始,缓慢增加用量。注意有无心脏方面的不良反应。在治疗中,可根据患者的症状、体征及血中的TSH、T3、T4的水平,来调整药物的剂量。







用药方案




1、左甲状腺素钠 个体日剂量应根据实验室以及临床检查来确定。对老年患者,冠心病患者,以及重度或长期甲状腺功能减退的病人,应特别注意使用甲状腺激素治疗的开始阶段~选择较低的初始剂量并缓慢增加服用剂量,经常定期监测血甲状腺素水平。经验表明:对于体重较轻的病人以及有大结节性甲状腺肿的病人,低剂量给药就有效。





左甲状腺素钠片的每日剂量




左甲状腺素钠片应于早餐前半小时,空腹,将一日剂量一次性用水送服。婴幼儿应在每日首餐前至少30分钟服用本品德的全剂量。可以用适量的水将片捣碎制成混悬液。但谨记该步骤需要服药前临时进行。得到的药物混悬液可用适当的液体送服。通常情况下,甲状腺功能减退的病人,及甲状腺部分或全部切除术后以及甲状腺切除术后预防甲状腺肿复发的病人应终生服药。




2、甲状腺片


2.1 成人常用量:口服,开始为每日10~20mg,逐渐增加,维持量一般为每日40~120mg,少数病人需每日160mg。


2.2 婴儿及儿童完全替代量:1岁以内8~15mg;1~2岁 20~45mg;2~7岁45~ 60mg;7岁以上60~120mg。开始剂量应为完全替代剂量的1/3,逐渐加量。由于本品T3、T4的含量及二者比例不恒定,在治疗中应根据临床症状及T3、T4、TSH检查调整剂量。




用药提示


1、左甲状腺素钠


1.1 药物相互作用:


(1)左甲状腺素钠会增加抗凝剂作用;


(2)左甲状腺素钠会升高血中苯妥英钠水平;


(3)抗惊厥药如卡马西平和苯妥英钠加快左甲状腺素钠代谢,可将甲状腺素从血浆蛋白中置换出来;


(4)本品与强心甙一起使用,须相应调整强心甙用量;


(5)左甲状腺素钠也会增加拟交感性药物的作用;


(6)左甲状腺素钠增加儿茶酚胺受体敏感性,因此会增强三环抗抑郁药的作用;


(7)消胆胺减少左甲状腺素钠吸收,同时用口服避孕药,需增加本品用量。


(8)本品可能降低抗糖尿病药物的降血糖作用。


(9)消胆胺和考来替泊会抑制本品的吸收,故应在服用这两种药物前4~5小时服用本品。


(10)含铝、铁的药物和碳酸钙可以降低本品的作用,应在服用这些药物前至少2小时服用本品。


(11)舍曲林、氯喹/氯胍能够降低本品的作用。


(12)巴比妥酸盐能增加本品的肝脏清除率。




1.2 禁用﹑慎用:患有非甲状腺功能低下性心衰,快速型心律失常和近期出现心肌梗死者禁用,对本药过敏者禁用。罕见的患有遗传性的半乳糖不耐受性、Lapp乳糖酶缺乏症或葡萄糖~半乳糖吸收障碍的患者禁用。




1.3 老年,有心血管疾病患者,有心肌缺血或糖尿病者慎重用药;孕妇及哺乳期妇女用药,在甲状腺替代治疗期间,必须严密监护,避免造成过低或过高的甲状腺功能,以免对胎儿及婴儿造成不良影响。微量的甲状腺激素可从乳汁中排中。




1.4 药物过量出现的症状及处理:T3水平的升高是判断药物过量的一个有效手段,比T4或fT4水平的升高更为可靠。服用本品过量会出现代谢率急剧升高的症状。根据药物过量的程度,建议停药进行检查。药物过量的症状包括强烈的β~拟交感神经效应,如心动过速、焦虑、激动和运动过度,使用β受体阻滞剂能够缓解这些症状。极度药物过量的情况可以使用血浆除去法。已发生的中毒事件中,人体可以耐受10mg左甲状腺素而没有出现并发症。报道表明,长期滥用本品的病人会出现心脏性猝死。




1.5 药物体内过程及动力学参数:经用131I标记的左甲状腺素钠研究证明,甲状腺功能正常时半衰期(t1/2)为7天,组织中为0.4天,停药后仍可维持药效数周。口服后平均吸收50%,绝大部分与血浆蛋白结合,约80%与甲状腺素结合球蛋白结合。主要在肝中代谢,大部分由尿中排泄。




1.6 其他:


(1)有垂体功能减低或肾上腺皮质功能减退者,如需补充甲状腺制剂,在给左甲状腺素钠以前数日应先用肾上腺皮质激素。


(2)对合并冠心病、心功能衰竭或者快速的心律不齐的患者必须注意避免过量应用左甲状腺素引起的甚至轻微的轻度甲亢症。因此应该经常对这些患者进行甲状腺素水平的监测。


(3)继发于垂体疾病的甲状腺功能减退症必须确定是否同时伴有肾上腺皮质功能不全,如果存在时,必首先给糖皮质激素治疗。


(4)服用左甲状腺素钠片对驾驶、操作机器、一般性质的工作没有明显影响。(5)患者在开始应用甲状腺素治疗以前不得患有下列疾病或由这些疾病而并未治疗:冠心病、心绞痛、动脉硬化、高血压、垂体功能不足、肾上腺功能不足或甲状腺自律。




2.甲状腺素片


2.1 不良反应:甲状腺片如用量适当无任何不良反应。使用过量则引起心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、头痛、神经质、兴奋、不安、失眠、骨骼肌痉挛、肌无力、震颤、出汗、潮红、怕热、腹泻、呕吐、体重减轻等类似甲状腺功能亢进症的症状。减量或停药可使所有症状消失。




2.2、药物相互作用:


(1)糖尿病患者服用甲状腺激素应视血糖水平适当增加胰岛素或降糖药剂量。


(2)甲状腺激素与抗凝剂如双香豆素合用时,后者的抗凝作用增强,可能引起出血;应根据凝血酶原时间调整抗凝药剂量。


(3)本类药与三环类抗抑郁药合用时,两类药的作用及毒副作用均有所增强,应注意调整剂量。


(4)服用雌激素或避孕药者,因血液中甲状腺素结合球蛋白水平增加,合用时甲状腺激素剂量应适当调整。


(5)考来烯胺(cholestyramine)或考来替泊(cholestipol)可以减弱甲状腺激素的作用,两类药伍用时,应间隔4~5小时服用,并定期测定甲状腺功能。


(6)β肾上腺素受体阻滞剂可减少外周组织T4向T3的转化,合用时应注意。




2.3 禁用﹑慎用:心绞痛、冠心病和快速型心律失常者禁用。动脉硬化、心功能不全、糖尿病、高血压患者慎用。老年患者对甲状腺激素较敏感,超过60岁者甲状腺激素替代需要量比年轻人约低25%,而且老年患者心血管功能较差,应慎用。本品可引起胎儿及婴儿甲状腺功能紊乱,孕妇及哺乳期妇女用药应慎用。




2.4 药物过量出现的症状及处理:如发现过量所致的不良反应,应即停药。可用β受体阻滞药对抗。




2.5 药物体内过程及动力学参数:甲状腺片口服后约40%被吸收,作用缓慢,3~5天显效,7~10达最大效应,停药后4~5周作用方完全消除,量不宜过大,以免中毒。




2.6 其他:甲状腺素在血中与甲状腺结合球蛋白结合,仅极少部分呈游离状态,而只有游离态甲状腺素具有生物活性。本品可与苯妥英钠、丙米嗪、阿司匹林、双香豆素、口服降糖药竞争性与血浆蛋白结合,因而可增加这些药物在血中的游离,而使其作用增强,加重不良反应,甚至发生意外。对病程长、病情重的甲状腺功能减退症或粘液性水肿患者使用本类药应谨慎小心,开始用小剂量,以后缓慢增加直至生理替代剂量;伴有垂体前叶功能减退症或肾上腺皮质功能不全患者应先服用糖皮质类固醇激素,俟肾上腺皮质功能恢复正常后再用本类药。



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