常见病合理用药讲座—— 原发性骨质疏松症临床合理应用

日期:2020-06-30    来源: 中国医院用药评价与分析       分享 :

编者按

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《中国医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等,开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座,以临床用药指南和作者多年用药经验为依据,针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误,结合国内外药物研究与临床应用进展,深入浅出地予以介绍。







原发性骨质疏松症临床合理应用









用药原则




1、基本骨营养补充剂要合理。充足钙与维生素D营养补充基础上合理使用抗骨质疏松症的药物,目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。




2、治疗需要抗骨质疏松药物要严格遵循药物使用说明。对于确有指征者,应积极规范予以抗骨质疏松药物治疗,治疗过程中需定期随访用药依从性、疗效及安全。注意药物不良反应的发生,定期监测肝肾功能、骨转换指标、骨密度变化。




3、根据病情选用抗骨质疏松症药物。通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等)。对低、中度骨折风险者(如年轻的绝经后妇女,骨密度水平较低但无骨折史)首选口服药物治疗。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者)可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等)。如仅椎体骨折高风险,而髋部和非椎体骨折风险不高的患者,可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂。新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素。





用药方案




1、基本骨营养补充剂。


1.1 钙剂:平均每日钙补充量为800- 1000mg。其中包括饮食摄入钙。目前的膳食营养调查显示国人平均每日从饮食中摄入钙400mg,因此每日可平均补充元素钙500-600mg。


1.2 维生素D:推荐剂量为400-800IU(10-20p.g)/d,老年人或肝肾功能障碍者推荐使用阿法骨化醇胶囊,每次0.5μg(2粒),每日1次。




2. 抗骨质疏松症的药物


2.1抑制骨吸收药物


2.1.1二膦酸盐类:


(1)阿仑膦酸钠 口服 , 每日早餐前至少30分钟空腹用200ml温开水送服,一次10mg,一日1次。注射, 成人:10mg阿仑膦酸钠与500ml生理盐水或葡萄糖注射液混合,静脉滴注,单次静滴时间约4小时。应根据症状适当增减本品用量。但本品单次使用最大量为20mg。在需要再次注射时,由于要观察第一次注射所引起的反映,因此至少要间隔一周才能在注射。


(2)唑来膦酸推荐剂量为4mg一次静脉点滴,通常加人100ml液体中,静脉滴注15分钟以上。


2.1.2降钙素类:鲑降钙素注射液 ,使用时每支加1ml灭菌注射用水溶解。皮下或肌内注射,每日一次,根据疾病的严重程度,每次10~20μg或隔日20μg。


2.1.3绝经后妇女骨质疏松的预防及治疗,选择性雌激素受体调节剂,选用雷洛昔芬,口服最佳剂量60 mg/d。


2.1.4雌激素类:雌激素类药物能够抑制骨转换,防止骨丢失。包括雌激素补充疗法,雌孕激素补充疗法。


2.2 促进骨形成药物:重组人甲状旁腺激素,每天20μg,皮下注射。


2.3.抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物:雷奈酸锶干混悬剂,每日口服1次,1次2克。



用药提示



1、阿法骨化醇胶囊


1.1 不良反应:小剂量单独使用(<1.0μg/d)一般无不良反应,长期大剂量用药或与钙剂合用可能会引起高钙血症和高钙尿症。


1.2﹑药物相互作用:


(1)钙剂:与钙剂合用可能会引起血钙升高,应监测血钙;


(2)噻嗪类利尿剂:此类利尿剂可促进肾脏对钙的吸收,合用时有发生高钙血症的危险;


(3)洋地黄糖苷类:应用洋地黄类药物的患者若出现高钙血症易诱发心律失常,若与本药合用应严密监测血钙;


(4)巴比妥类、抗惊厥药:这些药可加速活性维生素D代谢物在肝内代谢,降低药效,故应适当加大本药剂量;


(5)胃肠吸收抑制剂:消胆胺或含铝抗酸药可减少本药吸收,两者不宜同服,应间隔2 小时先后服药;


(6)磷剂:本品与大剂量磷剂合用,可诱发高磷血症。


1.3 禁用﹑慎用:对维生素D及其类似物过敏、具有高钙血症、有维生素D中毒征象者禁用。


1.4 药物体内过程及动力学参数:口服经小肠吸收后在肝内经25羟化酶作用转化为1,25~二羟维生素D3。现知成骨细胞也表达 25羟化酶mRNA,也可将1~a –羟基维生素D3转化为活性形式。转化后的血1,25~二羟维生素D3高峰出现于用药后8~12小时,半衰期(t1/2)17.6小时。


1.5 其他:


(1)青年患者只限于青年特发性骨质疏松症及糖皮质激素过多引起的骨质疏松症。


(2)用药过程中应注意监测血钙、血尿素氮、肌酐,以及尿钙、尿肌酐。


(3)出现高钙血症时须停药,并予有关处理,待血钙恢复正常,按末次剂量减半给药。


(4)超大剂量服药可能出现胃肠道系统、肝脏方面、精神神经系统、循环系统等方面的不良反应,如:胃痛、便秘、GOT及GPT升高、头痛、血压轻度升高等。




2、阿仑膦酸钠


2.1 不良反应:腹痛,腹泻,恶心,便秘,消化不良,如不按规定服用方法者可有食道溃疡,偶有血钙降低,短暂白细胞升高,尿红细胞、白细胞升高。


2.2 药物相互作用:


(1)抗酸药和导泻剂因常含钙或其他金属离子如镁、铁等而会影响本药吸收。


(2)与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症。


2.3 禁用﹑慎用:


(1)对本品过敏者禁用。


(2)低钙血症患者禁用。


(3)孕妇、哺乳期妇女禁用。


(4)食道动力障碍者禁用。严重肾损害者、骨软化症患者禁用。


2.4 药物体内过程及动力学参数:据文献报道,本品口服吸收后主要在小肠内吸收,但吸收程度很差,生物利用度约为0.7%,且食物和矿物质等可显著减少其吸收。本品血浆结合率约80%,血清半衰期短,吸收后的药物大约20%~60%被骨组织迅速摄取,骨中达峰时间约为用药后2小时,其余部分能迅速以原形经肾排泄消除,服药后24小时内99%以上的体内存留药物集中于骨,本品在骨内的半衰期较长,与药的半衰期相仿,约为10年以上。


2.5 其他:


(1) 早餐前至少30分钟用200ml温开水送服,用药后至少30分钟方可进食。


(2)与桔子汁和咖啡同时服用会显著影响本品的吸收。


(3) 在服用本品前后30分钟内不宜饮用牛奶、奶制品和含较高钙的饮料。服药后即卧床有可能引起食道刺激或溃疡性食管炎。


(4) 胃肠道功能紊乱、胃炎、食道不适、十二指肠炎、溃疡病患者慎用。婴幼儿、青少年慎用。


(5)轻、中度肾功能异常患者慎用。


(6) 开始使用本品治疗前,必须纠正钙代谢和矿物质代谢紊乱、维生素D缺乏和低钙血症。补钙剂、抗酸剂和一些口服药剂很可能妨碍本品的吸收,因此,服用本品后应至少推迟半小时再服用其他药物。


(7) 男性骨质疏松症用药的安全性和有效性尚未验证,不推荐使用。


(8) 服药时不应咀嚼或吮吸药片。




3 .唑来膦酸


3.1 不良反应 最常见的不良反应时发热,其他不良反应主要包括:全身反应,乏力、胸痛、腿浮肿、结膜炎;消化系统:恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹痛、吞咽困难、厌食;心脑血管系统:低血压;血液和淋巴系统:贫血,低钾血症,低镁血症,低磷血症,低钙血症,粒细胞减少,血小板减少,全血细胞减少;肌肉与骨骼:骨痛,骨关节,肌肉痛;肾脏:血清中肌酸酐值升高(与给药的时间有关);神经系统:失眠,焦虑,兴奋,头痛,嗜眠;呼吸系统:呼吸困难,咳嗽,胸腔积液;感染:泌尿系统感染,上呼吸道感染;代谢系统:厌食,体重下降,脱水;其他:流感样症状,注射部位红肿,皮疹,搔痒等。唑来膦酸的毒副反应多为轻度和一过性的,大多数情况下无需特殊处理会在24~48小时内自动消退。


3.2 药物相互作用:与氨基糖苷类药物合用时应慎重,因氨基糖苷类药物具有降低血钙的协同作用,可能延长低血钙持续的时间;与利尿剂合用时可能会增大低血钙的危险性;与沙利度胺合用时会增加多发性骨髓瘤患者肾功能异常的危险性。


3.3 本品能与骨骼长期结合,孕妇及哺乳期妇女禁用本品。


3.4 药物过量:接受高剂量本品可能引起血清中钙、磷和镁的水平过低,可通过静脉给予葡萄糖酸钙、磷酸钾或钠以及硫酸镁来补充。此外,高剂量的本品会增加肾毒性的危险性。唑来膦酸单剂量给药不得超过4mg。


3.5 其他:


(1)首次使用本平时应密切监测血清中钙、磷、镁以及血清肌酸酐的水平,如出现血清中钙、磷和镁的含量过低,应给予必要的补充治疗;


(2)伴有恶性高钙血症患者给予本品前应充分补水,利尿剂与本品合用时只能在充分补水后使用,本品与具有肾毒性的药物合用时应慎重;


(3)接受本品治疗时如出现肾功能恶化,应停药至肾功能恢复至基线水平;


(4)对阿司匹林过敏的哮喘者应慎用本品。




4. 鲑降钙素注射液


4.1 不良反应:可见恶心、呕吐、面部潮红、发热等及耳鸣、眩晕、哮喘、心动过速、低血压、虚脱和便意等,大剂量作短期治疗时易引起继发性甲状腺功能低下,可增加垂体肿瘤发生率。


4.2 药物相互作用:


(1)抗酸药和导泻剂因常含钙或其他金属离子如镁、铁而影响本药吸收。


(2)与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症。


4.3 禁用﹑慎用:对本品过敏者禁用。孕妇、哺乳期妇女禁用。不推荐儿童使用。


4.4其他:


(1)本品临床使用前必须进行皮肤试验。皮肤试验方法如下:(50单位/支)用T.B针筒取0.2ml,用生理盐水稀释至1ml,皮下注射0.1ml(约1单位),观察15分钟,注射部位不超过中度红色为阴性,超过中度红色为阳性。


(2)长期卧床治疗的患者,每日需检查血液生化指标和肾功能。


(3)治疗过程中如出现耳鸣、眩晕、哮喘应停用。


(4)变形性骨炎及有骨折史的慢性疾病患者,应根据血清碱性磷酸酶及尿羟脯氨酸排出量决定停药或继续治疗。


(5)长期治疗者每月检查尿沉渣1次。有过敏史者用药前可先用1:100降钙素稀释做皮试。




5、雷洛昔芬


5.1 不良反应:常见有面部潮红,绝经后妇女发生率为18%(与剂量相关),乳腺癌患者发生率为30%;发生静脉栓塞是对照组的3~4倍,肺部栓塞是对照组的2倍;乳腺疼痛或肿胀的发生率与对照组相似,子宫出血和子宫内膜增厚的发生率也与对照组相似。另外,还有子宫出血、恶心、衰弱、转氨酶升高等报道。


5.2 药物相互作用:同时摄入碳酸钙或含铝和氢氧化镁的抗酸剂对全身使用雷洛昔芬不影响。同时服用雷洛昔芬和华法令不改变两种化合物的药代动力学。但发现能轻度减少凝血酶原时间,所以当雷洛昔芬与华法令或其他香豆素类衍生物合用时需要监测凝血酶原时间。对已经接受香豆素抗凝的药物在开始雷洛昔芬治疗后几周可能出现对凝血酶原时间的作用。雷洛昔芬不影响对单次使用甲基强的松龙的药代动力学。雷洛昔芬不影响地高辛曲线下面积(AUC)的稳定状态,地高辛的药物最大浓度(CMAX)的增加少于5%。在雷洛昔芬预防和治疗的临床研究中评价了同时服药物对雷洛昔芬血浆浓度的影响。经常同服的药物包括:对乙酰氨基酚,非甾体类抗炎药(如乙酰水杨酸,布洛芬,和萘普生。口服抗生素,H1拮抗剂,H2拮抗剂,和苯二氮卓类。未发现同服药物对雷洛昔芬血浆浓度的临床影响。若需要治疗阴道萎缩的症状,可以在临床治疗方案中同时经阴道使用雌激素制剂,与安慰剂比较使用雷洛昔芬的病人中局部雌激素的使用例数未见增加。雷洛昔芬在体外与华法令,苯妥因钠和三苯氧胺之间无相互作用。雷洛昔芬不宜与消胆胺(或其他阴离子交换树脂)同时服用,它可显著减低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环。与氨苄青霉素同服会减低雷洛昔芬的峰浓度,但由于不影响整体的吸收量和清除率,雷洛昔芬可以与氨苄青霉素同服。雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度,包括性激素结合球蛋白(SHBG),甲状腺素结合球蛋白(TBG)和皮质激素结合球蛋白(CBG),使相应的总的激素浓度增高,但并不影响自由激素的浓度。


5.3 禁用、慎用:


(1)对雷洛昔芬高敏的患者和活动性血栓栓塞紊乱的患者禁用;


(2)难以解释的子宫出血者禁用;


(3)有静脉栓塞或肺部栓塞史、有心血管疾病、子宫颈疾病及子宫癌的患者禁用;


(4)严重肝、肾功能减退者禁用。儿童不宜使用;妊娠、哺乳期妇女禁用


5.4 药物体内过程及药物动力学参数:雷洛昔芬在口服后迅速吸收,口服剂量的大约60%被吸收。进入循环前被大量葡糖醛化。绝对生物利用度为2%。达到平均最大血浆浓度的时间取决于雷洛昔芬和其葡糖醛化代谢物全身内转换和肠肝循环。雷洛昔芬在全身广泛分布。分布容积不依赖与剂量。雷洛昔芬与血浆蛋白紧密结合(98~99%)。雷洛昔芬大量参与首过代谢为葡糖醛基结合物:雷洛昔芬~4~葡糖苷酸,雷洛昔芬~6~葡糖苷酸和雷洛昔芬~4,6~葡糖苷酸。未检出其他代谢物。雷洛昔芬包含低于其结合浓度的1%和葡糖苷酸代谢物。通过肠肝循环维持雷洛昔芬的水平,血浆半衰期为27.7小时。通过单次用药的结果推测多次用药的药代动力学。增加雷洛昔芬的剂量导致血浆时间浓度曲线下面积(AUC)增加的比例轻度下降。服入体内的雷洛昔芬及其葡糖苷酸代谢物的绝大部分在5日内排泄,主要通过粪便,经尿排出的部分少于6%。




6、重组人甲状旁腺激素


6. 1 不良反应可有头疼、恶心、头昏、腿抽搐、轻度高血钙和高尿酸血症;如用40μg/d则发生率更高。


6.2 相互作用:与骨吸收抑制剂合用的利弊还有待进一步研究,但停止治疗后接着用骨吸收抑制剂至少能维持骨量不下降。


6.3 其他:禁用于已患骨肿瘤或可疑患骨肿瘤者。由于该药给大鼠长期注射会诱发骨肉瘤,所以在人体不宜长期使用。




7、 雷奈酸锶干混悬剂


7.1 不良反应  恶心、腹泻、头痛和皮肤刺激。但是﹐这些作用是轻度或者短暂的﹐通常不会引起患者中止治疗。很少有报道包括血块、晕厥、记忆障碍和极少情况﹐癫痫发作。


7.2  如果正在服用含有钙的药品﹐与本品服用间隔两个小时。如果正在服用抗酸剂(减轻烧心的药品)﹐至少与本品服用时间间隔两个小时。如果需要服用口服的四环素或者喹诺酮﹐本品停用


7.3 雷奈酸锶仅用于绝经后妇女,因此孕妇及哺乳期妇女禁止服用。





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