常见病合理用药讲座——治疗胃食管反流病药物合理应用

日期:2020-02-14    作者: 本刊学术委员会    来源: 中国医院用药评价与分析       分享 :

编者按合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《中国医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等,开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座,以临床用药指南和作者多年用药经验为依据,针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误,结合国内外药物研究与临床应用进展,深入浅出地予以介绍。




治疗胃食管反流病药物合理应用



胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流到食管引起不适症状和(或)并发症。在GERD治疗中,合理选择药物非常重要。


用药原则


1、个体化给药  根据患者的个体差异,选择最小的用药剂量,达到治愈目的。



2 、维持治疗  GERD的维持治疗,是巩固疗效、预防发作的重要措施。



3、联合用药  抑酸药联合促动力药,有利于提高治疗效果。



4、规范用药  应按照规定用药,且用药要规范,不能因症状减轻而停药。




药物选择


1、抑制胃酸分泌  

(1)初始治疗。凡有胃灼热、反流等典型症状者,如无警戒症即可给予质子泵抑制药(PPI)进行经验性治疗。初始治疗有两种方案:一是降阶治疗,采用最有效的药物PPI,迅速缓解症状;二是升阶治疗,从H2受体拮抗药(H2RA)用起,若症状不能缓解则采用抑酸能力强的药物。

(2)维持治疗。有维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗3种方案:① 维持原剂量或减量。使用PPI,每天1次,长期维持使用,以持久缓解症状,预防食管炎复发。② 间歇用药。PPI用药剂量不变,但延长用药周期,最常用是隔日疗法。在治疗过程中若症状出现反复,应将PPI用药增至足量。③ 按需治疗。仅在出现症状时用药,症状缓解后即停药。维持治疗用药也可选择抗酸药铝碳酸镁。

(3)Barrett食管伴有糜烂性食管炎及反流症状的治疗。采用大剂量PPI治疗,并提倡长期维持治疗。

(4)控制夜间酸突破是GERD治疗的措施之一。治疗方法包括调整PPI量、睡前加用H2RA或应用血浆半衰期更长的PPI等。



2、选择性使用促动力药  在GERD的治疗中,单用抑酸药物效果不佳时,特别是对于有胃排空延迟的患者,应考虑联合应用促动力药。


用法用量1、H2RA  西咪替丁片,每次400 mg,每天4次(3餐后及睡前各1次),或800 mg 睡前1次服。法莫替丁片,每次20 mg,每天2次,早晚餐后服,或40 mg睡前1次服,4~6周1个疗程。枸橼酸铋雷尼替丁胶囊,每次350~400 mg,每天2次,饭前服,1个疗程不宜超过6周。尼扎替丁片,每天150~300 mg,睡前1次服;罗沙替丁乙酸酯,每次75 mg,早餐后或睡前服用。



2、PPI  奥美拉唑肠溶片,每次20 mg,每天1~2次;兰索美拉唑,每次30 mg,每天1~2次;埃索美拉唑,每次20 mg,每天1~2次;雷贝拉唑钠片,每次10 mg,每天1~2次;泮托拉唑,每次40 mg,每天1~2次。



3、促动力药   甲氧氯普胺片,每次5~10 mg,每天3次,餐前30 min服用;甲氧氯普胺注射液,肌内注射,每次10~20 mg,每天剂量不超过0.5 mg/kg。多潘立酮片,每次10 mg,每天3~4次;枸橼酸莫沙必利片,每次5mg,每天3次,饭前服。



4、抗酸药 铝碳酸镁咀嚼片,饭后1~2 h或睡前以及胃部不适时嚼服1~2片,每天3~4次,症状缓解后至少维持4周。复方氢氧化铝片,每次2~4片,每天3~4次,饭前或胃部不适时嚼服。氧化镁片,每次0.2~1.0 g,每天3次。三硅酸镁片,每次0.9 g,每天3~4次。


用药提示1、H2RA

(1)使用H2RA前应先明确诊断,以免延误治疗;对H2RA过敏者以及孕妇和哺乳期妇女禁用。

(2)西咪替丁如与制酸药合用,两者服用时间应至少间隔1 h。甲氧氯普胺与西咪替丁同服时,可使后者的血药浓度降低,应需适当增加剂量。西咪替丁与硫糖铝合用时,可能使硫糖铝疗效降低。服用西咪替丁期间,应注意检查肾功能,避免肾毒性。

(3)服用枸橼酸铋雷尼替丁后可见粪便变黑、舌发黑,属正常现象,停药后可消失。



2、 PPI  在使用奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等PPI之前,必须排除恶性肿瘤的可能,以免延误诊断。



3、促动力药  

(1)甲氧氯普胺:可降低口服西咪替丁的生物利用度,两药必须合用时,间隔时间至少1 h。快速静脉注射甲氧氯普胺可出现躁动不安,随即进入昏睡状态;老年人长期大量应用,容易出现锥体外系症状;有潜在致畸作用,孕妇及哺乳期妇女不宜应用;小儿不宜长期应用。

(2)多潘立酮(吗丁啉):对本药过敏和胃肠道出血、机械性梗阻、穿孔,以及分泌催乳素的垂体肿瘤者禁用;本药与抗酸药或抑制胃酸分泌药合用时,应在饭后服,且不能同时服用;本药含有乳糖,对乳糖不耐受、半乳糖血症或葡萄糖/半乳糖吸收障碍者慎用。

(3)枸橼酸莫沙必利:抗胆碱药可使本药作用减弱,与抗胆碱药并用时应分开使用。孕妇慎用,哺乳期妇女使用时,应停止哺乳。通常持续给药一段时间(2周),仍未见症状改善时,不应长期盲目给药。



4、抗酸药  

(1)铝碳酸镁咀嚼片:不能与四环素、铁制剂、地高辛、脱氧胆酸、法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁和香豆素衍化物等同时服用,如果与上述药物合用,应提前或推后1~2 h服用。

(2)复方氢氧化铝: 不宜长期大剂量服用。长期大剂量服用,可导致严重便秘,引起肠梗阻。老年人长期服用,可致骨质疏松。尿毒症患者大剂量服用后可减少磷酸盐的吸收。肾功能不全患者服用后,可能引起血铝升高。与西咪替丁与雷尼替丁合用应间隔1 h。

(3)氧化镁、三硅酸镁:严重肾功能不全和阑尾炎、急腹症、肠梗阻、溃疡性结肠炎、不明消化道出血、慢性腹泻的患者禁用。骨折、低磷血症的患者,不宜服用三硅酸镁。


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