外科镇痛常见用药问题

日期:2019-06-11    作者:邵燕       分享 :

外科镇痛常见用药问题

疼痛,作为生命的第五体征,在临床上越来越受到重视,WHO提出“消除疼痛是基本人权”的口号。外科会遇到很多类型的疼痛,而外科医师镇痛往往简单粗暴,但效果有时候并不理想,而且对于癌性疼痛,不适宜的给药还可能迅速增加阿片类药物的剂量,导致呼吸抑制等不良反应,对后续镇痛产生不良影响。以下是从病程录中摘取的几个外科镇痛的常见用药问题。


一、围术期镇痛


问题用药:“术后疼痛,直接一支吗啡或杜冷丁。“

点评:吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等强阿片药,主要用于术后中至重度疼痛治疗。门诊手术或神志清醒的、非胃肠住院手术患者的术后轻、中毒疼痛推荐单独应用口服给药,包括对乙酰氨基酚,非选择性NSAIDs,选择性COX-2抑制剂,吗啡等或上述几类药物的口服复合制剂或控、缓释制剂。

一般以术后疼痛程度来指导用药,所以,术后疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节[1]。

问题用药:“肝TACE术后疼痛剧烈,难以控制,一直吗啡静推。”

点评:由于个体差异、痛觉中枢敏感、癌性疼痛及其他因素相互影响,TACE 术后的镇痛是临床上比较棘手的常见问题之一。术中疼痛刺激可以引起痛觉中枢的敏感化,加之术后炎性介质的释放与感觉神经末梢对疼痛的级联效应,使TACE术后的疼痛反应剧烈,常规的镇痛方法难以奏效,且阿片类药物导致诸多系统不良反应,并加重术后肠功能抑制,且对运动痛疗效较差,不利于患者术后早期运动和恢复。

术前预防性镇痛可在伤害性刺激作用于机体前,有效抑制中枢或外周神经敏化。阿片类药物静脉自控镇痛的方式便于患者根据自身疼痛程度控制镇痛药物用量,不仅可使血药浓度接近最低有效血药浓度,避免剂量不足导致镇痛效果不佳,还能减少用药过量导致不良反应的风险。有前瞻性研究多模式镇痛在术前30 min予帕瑞昔布40 mg 静推;术中予以静脉自控镇痛(patient controlled in—travenous analgesia,PCIA) ;术后PCIA调整背景剂量用药至术后48 h。多模式组在TACE术后12 h内的疼痛控制明显优于对照组[2]。

现在尚无统一的多模式镇痛标准,可根据手术具体类型,疼痛特点选择镇痛方式及药物。围手术期超前镇痛、多模式镇痛联合使用以及注重个体化镇痛是目前疼痛治疗发展的必然趋势[3]。


二、癌性镇痛[4]

问题用药:“硫酸吗啡缓释片10mg q12h po效果不好,增量至30mg q12h po”

点评:外科常有伴癌性疼痛,长期口服强阿片类药物的患者,这需要外科医师在紧张的手术之余,对患者的癌痛做正确的治疗。硫酸吗啡缓释片的剂量多为10mg和30mg,但不能直接简单增量。

在应用长效阿片类药物期间,应备用短效阿片类止痛药,用于爆发性疼痛。当患者因病情变化,长效止痛药物剂量不足时,或发生爆发性疼痛时,立即给予短效阿片类药物,用于解救治疗及剂量滴定。对于阿片耐受患者解救剂量为前24小时阿片用药总量的10%-20%,非阿片耐受患者为吗啡片5-15mg口服或吗啡针2-5mg皮下注射。每日短效阿片解救用药次数≥3次时,应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。未经滴定直接增量容易造成阿片类药物不良反应特别是呼吸抑制的发生,且加快了阿片类药物的增量幅度,对后续药物的调整产生了不良影响。

问题用药:“因开始口服硫酸吗啡,故停用塞来昔布胶囊。”

点评:在使用阿片类药物治疗的同时,适当地联合应用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物用量。

参考文献

【1】冷希圣,韦军民,刘连新等.普通外科围手术期疼痛处理专家共识[J].中华普通外科杂志,2015,30(2):166-173.

【2】饶跃峰, 赵璐萍, 王融溶, et al. 多模式镇痛在肝癌患者肝动脉化疗栓塞术中的应用[J]. 中华肝胆外科杂志, 2017, 23(06):375.

【3】荚卫东, 乔晓斐. 精准肝脏外科时代无痛病房建设[J]. 中华消化外科杂志, 2014, 13(6):415-418.

【4】癌症疼痛诊疗规范(2018年版)[J].临床肿瘤学杂志,2018,23(10):937-944.

作者简介

邵燕  嵊州市人民医院(浙大一院嵊州分院)临床药师

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