药库紧CALL,去甲肾上腺素缺货!

日期:2019-02-12    作者:邵燕    来源:中国药房网       分享 :

采办年货 年关将近,各地医院的药库也开始“采办年货”,备好库存准备过年,一个电话突然打过来,药库急哄哄的说,去甲肾上腺可能供应不上了,医药公司也快放假了,有哪些药可以替代啊?

要知道替代药,首先需要明确适应症。去甲肾上腺素,在药理书上的临床应用主要有两个:抗休克和上消化道出血,说明书上的适应症主要指各种低血压。用于上消化道出血治疗时,去甲肾上腺素口服以直接收缩血管减少出血,但容易产生血压升高等副反应,一般上消化道出血常规治疗药物是抑酸剂、凝血药、生长抑素,联合内镜下止血。临床上,去甲肾上腺素多用于抗休克治疗。

休克是急性循环衰竭的临床表现,常常导致多器官衰竭,我国尚无关于急性循环衰竭的指南,相应的专家共识[1]中推荐意见为:血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏治疗的基础上,首选去甲肾上腺素。常见急性循环衰竭的类型有过敏性休克、神经源性休克、心源性休克、梗阻性休克、感染性休克、中毒性休克、创伤性休克等。也不是所有休克都是首选去甲肾上腺素,过敏性休克使用肾上腺素,神经源性休克使用肾上腺素、糖皮质激素静脉注射治疗。

心源性休克期间应使用正性肌力药或血管加压药使 MAP 达到≥65 mm Hg,并强烈推荐使用去甲肾上腺素恢复灌注压。肾上腺素可以作为多巴胺和去甲肾上腺素的替代选择,但是可能会增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。多巴胺主要用于处理低心输出量的情况。2015年中国 STEMI 指南[2]建议,对于 STEMI 合并心源性休克患者,静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血流动力学,多巴胺<3μg / (kg min) 可增加肾血流量,严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为5~15μ g / ( kg min) ,必要时可同时滴注多巴酚丁胺[3~10μg / ( kg min) ],大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2~8μ g /min。

对于脓毒性休克的治疗,国内外指南[3,4]均指出:推荐去甲肾上腺素作为首选血管升压药。在此基础上可加用血管加压素或者肾上腺素以达到目标 MAP,或者加用血管加压素以减少去甲肾上腺素的剂量。指南同时也提供了多巴胺和多巴酚丁胺的适应证,分别为对低危快速型心律失常、绝对或者相对心动过缓的患者,多巴胺可替代去甲肾上腺素;对经充分液体负荷及升压药物治疗仍然存在持续低灌注的患者建议使用多巴酚丁胺,但推荐级别均为弱推荐。儿童暖休克时首选去甲肾上腺素,输注剂量0.05~1μg/(kg·min),当需要增加剂量以维持血压时,建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素,而较大输注剂量的肾上腺素[0.3~2μg/(kg·min)]还可用于多巴胺抵抗型休克[5]。

创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因,一般不常规使用血管活性药, 研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人,才考虑应用血管活性药与正性肌力药。决定病人预后的重要因素是组织灌注而非血压,去甲肾上腺素增加外周阻力提高血压的同时也不同程度地收缩冠状动脉 ,可能加重心肌缺血,仅用于难治性休克。多巴胺和多巴酚丁胺均可增加心排血量,若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药[6]。

以上可知,部分休克首推去甲肾上腺素,多巴胺和肾上腺素在一定情况下可替代。同样是α1、α2肾上腺素受体激动药的间羟胺去掉了一个羟基,作用时间延长,其外周作用减弱,升压作用较去甲肾上腺素弱而持久,临床上常和多巴胺合用升压,但相应的循证依据较少,指南中也未提及其单独的用法。实际工作中,对于休克患者选择哪一种或哪几种血管活性药物是正确的,一定要视患者当时的具体情况而定。且重症患者心功能处于变化之中,临床需要连续评估这些变化,作出相应调整。

参考文献

【1】中国医师协会急诊医师分会. 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识[J]. 中国急救医学, 2016,36(1):1- 8.

【2】中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2015,43( 5) : 380-393.

【3】中国医师协会急诊医师分会.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J].临床急诊杂志,2018,19( 9) : 567-588.

【4】Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: InternationalGuidelines for Management of Sepsis and Septic Shock2016 [J]. Crit Care Med,2017, 45(3):486-552

【5】中华医学会儿科学分会急救学组,中华医学会急诊医学分会儿科组,中国医师协会儿童重症医师分会.儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(201 5版) [J].中华儿科杂志,2015,53(8):576-580.

【6】中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南( 2007) [J].中国实用外科杂志,2007,27(8):581-587.


作者简介:邵燕  嵊州市人民医院(浙大一院嵊州分院)临床药师

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