不明原因抽搐是小儿神经系统最常见的症状之一，常指一块或一组肌肉发作性短促而快速地抽动，可伴或不伴意识丧失，临床上常见于癫痫或热性惊厥。也可见于感染、应激、药物、肌张力障碍、遗传性疾病等因素。其本质是以神经元功能紊乱引起脑细胞突然异常放电所导致的不自主运动或局部肌肉抽搐。随着临床诊断手段的发展与自然科学的进步，越来越多诱因被发现。对于一些隐秘性不明原因的抽搐更需要以临床为核心进行多学科协作进行管理[1]，药师参与的治疗往往可以提高整体医疗的质量。该病例为1例免疫性脑病患儿。作为药师在该患儿药物治疗后出现不明原因抽搐，与临床合作，抽丝剥茧共同发现药物因素导致锥体外系，及时停药保障患儿安全。体现了药师在促进药物合理应用和保护患儿用药安全方面的重大作用。

病例介绍及主要治疗经过

患儿，女，7岁9月，体重46 kg，于2022年5月因为不明原因出现情绪改变、易怒、痴笑、吐字不清、走路不稳、睡眠增多于当地医院诊断自身免疫性脑炎，先后予人免疫球蛋白（2 g/kg）输注，甲泼尼龙（20 mg/kg/d，共5天）冲击治疗，序贯60 mg醋酸泼尼松口服（每月减5 mg）症状有所减轻。2022年8月8日患儿再次出现易怒、痴笑、夜间惊醒入我院治疗，入院时体温正常，入院后出现情绪性格改变，表现为大喊大叫、易怒、伴攻击行为，持续数小时，家长不能安抚，转入神经重症监护室给予咪达唑仑微量泵入及氟哌啶醇1 mg、2次/d口服对症处理后好转。4天后（8月12日，氟哌啶醇用药4天）夜间患儿突发抽搐，主要表现为双眼斜视，四肢抖动，无意识丧失，可以对答，持续10分钟后对症静脉地西泮后好转。次日再次发作伴躯干四肢不自主扭曲运动，考虑癫痫不除外，与药师沟通后由医师排除疾病因素导致（癫痫、自身免疫性脑炎），由药师对患儿目前使用药物进行药物不良反应相关性评价。8月15日患儿间断烦躁，可安抚，睡眠较前有所好转，血MOG抗体1：10，脑电图未提示异常放电。根据《国家药物不良反应监测中心手册》进行相关性分析，停用氟哌啶醇，根据临床情况酌情给予苯海索对症处理，患儿未再出现抽搐，积极治疗原发病后出院。

讨论

锥体外系的功能与中枢神经递质多巴胺浓度和乙酰胆碱的动态平衡及其相关。药物导致的锥体外系反应多指由于某些药物的应用而引起患者出现的某些锥体外系症状，发生机制可能与脑深部的基底神经和中脑的黑质纹状体的锥体外系统发生改变，或多巴胺平衡被打破有关，临床多表现为震颤、迟发性运动障碍、静坐不能、肌张力障碍几种表现理[2]。氟哌啶醇是第一代抗精神病药物，主要作用与其阻断脑内多巴胺受体，促进脑内多巴胺转换有关，可口服也可静脉给药，常用于谵妄，狂躁症，精神分裂以及儿童抽动的治疗理[3]。美国急诊精神病学协会共识推荐，对于具有攻击性的青少年或儿童也可给予[4]该药对症治疗具有良好疗效。该药引起锥体外系症状多有报道[5-7]，可见于儿童也可见于老年人，多为用药剂量过大导致，且在开始用药数日后就可发现。本例患儿既往无癫痫病史及锥体外系相关疾病，经过免疫治疗好转后再次出现性格改变，行为异常，伴有攻击性。入院后口服氟哌啶醇1 mg、2次/d对症处理，用药4天出现锥体外系症状。排除疾病因素，停用氟哌啶醇上述症状消失，考虑锥体外系反应为氟哌啶醇所致。根据《国家药物不良反应监测中心手册》进行相关性分析，查阅说明书及文献发现该药物存在锥体外系不良反应。服药前未出现类似症状，用药后存在时间相关性，且停药后症状消失，通过脑电图排除癫痫发作可能，综上考虑氟哌啶醇引起锥体外系为很可能。

因此在临床工作中我们需要重视药源性神经系统疾病，多与原发病类似，较为隐匿难以鉴别。宋海庆[8]对常见药源性疾病进行归纳总结，提示引起药源性神经系统疾病的药物主要包括抗精神病药物、抗焦虑和抑郁类药物、抗惊厥药物、肿瘤化疗药物等。王晓玲[9]等人也对儿童高警示药品进行梳理，最终形成了55种儿童高警示药品目录，提示氟哌啶醇容易导致锥体外系及心脏不良反应，因此在使用过程中需要密切监测，必要时可行心电监测。对于长期使用氟哌啶醇治疗抽动症的患儿中，可给予同等剂量苯海索来治疗[10]锥体外系反应。

结语 

该患儿为我院神经内科住院患儿。抽搐发生蹊跷，合并自身免疫性脑炎，与临床症状鉴别困难，如何抉择谵妄的处理与药物不良反应的处置是一大难点，如何判断抽搐非脑炎导致对临床医师要求较高。患儿目前服用药物引起抽搐前几日并无特异性，让药师对于氟哌啶醇引起锥体外系反应鉴别更加困难。药物剂量不高、用药时间短，这对药师基本功受到极大挑战。通过医师与药师协同合作，共同找到抽搐原因及时停用药物避免了并发症持续发生，保障了患者安全，对后续治疗的成功起到了重要作用，进一步证明药师是保证临床治疗必不可少的一环。

参考文献

[1]陈心怡, 谢菡, 葛卫红,等. 国内外连续性药学服务的研究现状. 中国药房,2022, 33(24):3063-3066.

[2]林琳, 瞿发林. 抗精神病药所致的锥体外系反应及其防治[J]. 实用药物与临床,2012,15(2):115-117.

[3]吕红艳. 氟哌啶醇联合用药治疗儿童抽动障碍及精神分裂症的研究进展[J]. 药学研究,2022,41(6):410-413+420.

[4]Gerson R, Malas N, Feuer V, et al. Best Practices for Evaluation and Treatment of Agitated Children and Adolescents (BETA) in the Emergency Department: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry. West J Emerg Med. 2019. 20(2): 409-418.

[5]蔡绵碧. 误食氟哌啶醇致严重锥体外系症状2例[J]. 临床合理用药杂志,2009,2(12): 35.

[6]龚巧燕, 李健, 唐尧. 氟哌啶醇合并莫西沙星致锥体外系反应1例[J]. 中国医院药学杂志,2011,31(9):787.

[7]张味娜, 孙美云, 俞敏,等. 氟哌啶醇口服过量致锥体外系反应1例[J]. 中国乡村医药,2020,27(17):43.

[8] 宋海庆. 世界患者安全日谈药源性神经系统疾病[J]. 药物不良反应杂志,2022,24(9): 449-453.

[9] 王春祥, 王晓玲, 李晓玲, 梁华玉, 王育琴. 中国儿童高警示药品目录的初步研制[J]. 药物不良反应杂志,2017,19(1):10-16.

[10] 刘智胜, 秦炯, 王家勤等. 儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识(2017实用版)[J]. 中华实用儿科临床杂志,2017,32(15):1137-1140.

作者简介

张益志 首都儿科研究所附属儿童医院药学部临床药师

李冠男 首都儿科研究所附属儿童医院神经内科主治医师