干货,治疗失眠药物全在此!

日期:2017-09-22    作者:中山大学孙逸仙纪念医院药学部 陈楚雄    来源:逸仙药学       分享 :

失眠给患者心理、生理带来极大的痛苦,那么失眠了该怎么办?该吃什么药?本文结合相关指南[1,2] 针对失眠常用治疗药物的优缺点及用法做介绍。

目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物。抗组胺药物(如苯海拉明)、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用,但是现有的临床研究证据有限,不宜作为失眠常规用药。酒精(乙醇)不能用于治疗失眠。

一、苯二氮卓受体激动剂

1、苯二氮卓类药物(BZDs)

特点:非选择性激动γ氨基丁酸受体 A(GABAA)上不同的α亚基,具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用,对焦虑性失眠患者的疗效较好。本类药物有依赖性,长期应用后,停药可能发生撤药症状。

BZDs 禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。

主要药物:短效品种有三唑仑(属于第一类精神药品管理,不推荐用于失眠的治疗)、咪哒唑仑等;中效品种有艾司唑仑、阿普唑仑等;长效品种有氯硝西泮、地西泮等。

阿普唑仑:半衰期为12-15小时,具有抗焦虑作用,对焦虑性失眠效果好。

艾司唑仑:半衰期为10-24小时,主要用于入睡困难和觉醒。

地西泮:半衰期为20-70小时,效价较低,对于早醒和惊醒后难以再入睡较有效。

2、新型非苯二氮卓类药物(non-BZDs)

特点:新型非苯二氮卓类药物对 GABAA上的αl亚基更具选择性,具有与BZDs类似的催眠疗效。由于non-BZDs半衰期短,次日残余效应被最大程度地降低,一般不产生日间困倦,产生药物依赖的风险较传统BZDs低。治疗失眠安全、有效,长期使用无显著药物不良反应,但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。

主要药物:此类药物包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆等。

唑吡坦:血浆消除半衰期大约为2.4小时,适用于偶发性和暂时性失眠症。

二、褪黑素受体激动剂

特点:褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期,可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍,与 BZDs 药物不同,褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。

主要药物:褪黑素受体激动剂包括雷美尔通、阿戈美拉汀、特斯美尔通等。

雷美尔通:对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效,由于没有药物依赖性,也不会产生戒断症状,已被FDA批准用于长期失眠的药物治疗。

阿戈美拉汀:既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂,因此具有抗抑郁和催眠双重作用,能够改善抑郁障碍相关的失眠,缩短睡眠潜伏期,增加睡眠连续性。

三、抗抑郁药物

1、三环类抗抑郁药物:

此类药物有多塞平、阿米替林,阿米替林由于抗胆碱能作用引起口干、心率加快等副作用,因此,不作为失眠的首选药物。

多塞平:小剂量的多塞平(3-6mg/d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况,具有临床耐受性良好,无戒断效应的特点,近年来已作为失眠治疗的推荐药物之一。

2、选择性5-羟色胺再摄取抑制刺(SSRIs):

此类药物有氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等,SSRIs可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。其中氟伏沙明具有镇静作用,对失眠患者是一个较好的选择。

氟伏沙明:氟伏沙明可以抑制褪黑素的降解,升高内源性褪黑素的浓度[3],是唯一有镇静作用的五羟色胺再摄取抑制剂,能改善夜间睡眠质量的同时对白天行为影响小,可改善抑郁和焦虑患者的睡眠。氟伏沙明与多塞平合用可增加两者的血浆浓度,故两者联用宜减量。

3、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs):

包括文拉法辛和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。

文拉法辛:可以治疗抑郁症伴发焦虑以改善失眠症。

4、其他抗抑郁药物:

小剂量米氮平、曲唑酮能具有镇静效果,能缓解失眠症状,可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。

米氮平:米氮平能缓解抑郁患者的睡眠障碍症状。

曲唑酮:抗抑郁作用比较弱,但催眠作用比较强,可以治疗睡眠障碍或重度睡眠呼吸暂停综合征患者,也可以用于治疗催眠药物停药后的失眠反弹。

四、中药

常用的药物有酸枣仁、柏子仁、茯苓、远志、五味子、首乌藤、郁金、栀子、半夏、百合、龙眼肉等等。

五、其他[1,2]

1、苏沃雷生:食欲素受体拮抗剂苏沃雷生被FDA批准用于治疗失眠,其通过高选择性阻断食欲素受体而促进睡眠。

2、加巴喷丁:抗癫痫药物加巴喷丁可用于对其他药物治疗无效、对苯二氮卓受体激动剂禁忌的患者,对酒精依赖患者戒断后的焦虑性失眠有效,也可用于治疗慢性疼痛性失眠。

3、喹硫平:第二代抗精神病药,可以拮抗组胺、多巴胺D2和5-HT2受体,小剂量主要发挥抗组胺作用;该药通常不用于没有明显精神疾病的失眠患者,除非其他药物治疗失败。

4、奥氮平:第二代抗精神病药,主要通过拮抗组胺H1受体发挥镇静作用,可用于治疗矛盾性失眠,宜小剂量短期使用。

5、褪黑激素:褪黑素参与调节睡眠一觉醒周期,可以改善时差症状和睡眠时相延迟综合征,但研究表明治疗难治性失眠无效,目前FDA未批准用作催眠药。

6、水合氯醛和巴比妥类药物:虽然水合氯醛和巴比妥类等药物被FDA批准用于治疗失眠,但考虑到这些药物的严重不良反应及易产生耐受性和成瘾性,并不推荐这些药物用于失眠的治疗,仅用于某些特殊患者的特殊情况。

7、缬草提取物:虽可增加慢波睡眠,但可引起肝中毒,不推荐用于治疗失眠。

8、抗组胺药:如苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪等。此类药物的有效性和安全性的证据有限,不推荐用于失眠的治疗。

9、酒精(乙醇):酒精禁用于治疗失眠。

六、用药提示[1]:

1、失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。对于急性失眠患者宜早期应用药物治疗。

2、对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者,不提倡药物连续治疗,提倡non-BZDs(如唑吡坦)间歇治疗或按需治疗的服药方式,即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药。由于药理学机制不同,抗抑郁药一般不采用间歇给药或按需给药的方式。

3、慢性失眠常与抑郁症状同时存在,在应用抗抑郁药物治疗的开始阶段,同时联合短效 BZRAs (如唑吡坦)有益于尽快改善失眠症状,提高患者依从性。

4、避免突然终止药物治疗,减少失眠反弹。减量的方法有减少用药量或变更连续治疗为间歇治疗。

5、老年失眠患者首选非药物治疗手段,如睡眠卫生教育;当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状,可以考虑药物治疗。老年失眠患者推荐使用 non-BZDs (如唑吡坦)或褪黑素受体激动剂。

6、妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料,由于唑吡坦在动物实验中没有致畸作用,必要时可以短期服用。

7、药物治疗应和行为治疗及培养健康的睡眠习惯相结合。同所有的慢性疾病一样,失眠的治疗可能会长期存在。

8、服用某些药物可能影响人体的正常睡眠如喹诺酮类药物、含茶碱或咖啡因的药物、糖皮质激素等,某些抗抑郁药如氟西汀也可诱发或加重失眠。

9、提醒以上介绍的药物需要在专科医生指导下使用,切不可盲目自行购药使用。

心理行为治疗[1]:

心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统,发挥其自我效能,进而改善失眠症状。要完成这一目标,常常需要专业医师的参与。

睡眠卫生教育;刺激控制疗法;认知疗法;松弛疗法;睡眠限制疗法。

睡眠健康教育[1]:

睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中的重要作用,分析寻找形成不良睡眠习惯的原因,建立良好的睡眠习惯。

1、睡前数小时,避免使用兴奋性物质(如咖啡、浓茶、吸烟)

2、睡前不要饮酒

3、适当的体育锻炼

4、睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物

5、睡前1h不做容易引起兴奋的脑力劳动

6、卧室环境应安静、舒适,光线及温度适宜

7、保持规律的作息时间

参考文献:

[1] 中华医学会神经病学分会睡眠障碍小组,中国成人失眠诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志,2012年7月第45卷第7期

[2] 中国睡眠研究会,中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志.2017;97(24):1844-1856.

[3] von Bahr C.Eur J Clin Pharmacol.2000;56(2):123-7.


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