医院要关注:国家医保局《2020医疗保障工作要点》出炉

日期:2020-02-18    作者:秦永方    来源:健康界       分享 :

2月6日,国家医保局发出《2020年医疗保障工作要点》(以下简称《通知》)的通知,对今年的医保工作要点进行部署,工作要点共有十二条,包括:1、坚定不移加强党的建设2、推动完善医保制度体系3、打赢医保脱贫攻坚战4、持续打击欺诈骗保5、深化药品与耗材集中采购机制改革6、深化医药价格改革7、强化医保目录管理8、深入推进支付方式改革和两定机构管理9、加强推进信息化、标准化建设10、提升医保规划和法治化能力11、提升医保公共服务能力12、强化能力建设。

五大要点医院要重点关注:持续打击欺诈骗保、深化药品与耗材集中采购机制改革、深化医药价格改革、深入推进支付方式改革和两定机构管理、加强推进信息化和标准化建设

关注一:持续打击欺诈骗保

《通知》提出:继续把打击欺诈骗保作为作为全系统首页政治任务,深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。组织开展国家、省两级欺诈骗保飞行检查,从医疗机构延伸到医保经办机构。健全职能监控制度,健全举报奖励制度。

国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知(医保办发〔2018〕22号)明确界定:涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括:

1.    虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2. 为参保人员提供虚假发票的;

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5. 为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的;

6. 挂名住院的;

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

虽然是新冠肺炎疫情,但是打击骗保力度不减,特别伴随着《医疗保障基金监督管理办法》即将出台,医疗保障基金监管将步入法治化轨道,医院欺诈骗取法律风险加大。

关注二:深化药品与耗材集中采购机制改革

《通知》指出,做好第二批药品集中带量采购工作,4月份让老百姓用上降价后的药品。建立常态化的国家组织药品集中采购机制,加强组织支撑和平台专业化支撑,推动新的采购模式、营销模式、行业生态成为主导性力量。组织联盟地区开展高值医用耗材采购试点。推动新的采购模式、营销模式、行业生态成为主导性力量。

在新冠肺炎疫情下,第二批全国集中采购,将会在4月份如期进行。国家将会持续推进带量采购,加大集采机制创新,倒逼传统药企带金销售模转型。特别要关注,从药品集采扩大到耗材集采,耗材将会再次迎来降价潮,对耗材供应商来说迎来重大挑战。

去年国家卫健委发布的《关于进一步做好国家组织药品集中采购中选药品配备使用工作的通知》 (国卫办医函〔2019〕889号),《办公厅关于做好医疗机构合理用药考核工作的通知》(国卫办医函〔2019〕903号),明确要求,各省级卫生健康行政部门和公立医疗机构要将中选药品配备使用情况纳入公立医疗机构及其医务人员的绩效考核和绩效分配。公立医疗机构国家组织药品集中采购中选品种配备使用情况纳入合理用药考核范围。

在医院正在消化药品零加成的同时,又加上耗材零加成的实施,对医院带来的冲击巨大和挑战,特别是药品耗材集中采购,加之国家加大医疗腐败力度,带金销售现象会受到遏制,医务人员的社会补偿待遇会逐步减少,对正向薪酬绩效期望值提高,对医院绩效管理提出较大压力。

关注三:深化医药价格改革

《通知》提出,妥善有序实施医疗服务价格动态调整。

面对社会老龄化加速,慢性疾病谱变化,医保支付压力山大,社会对“看病贵”关注,医疗收费价格的调整,不可能一下到位,医疗价值体现是一个逐步的过程,需要社会各界接受度和医保承受度。对于医院来说,零差价带来的冲击,考财政补助和医疗收费价格弥补,都会出现逾期的不确定性,对医院经济带来较大的影响和冲击。

关注四:深入推进支付方式改革和两定机构管理

《通知》指出,国家医保局将推进多元复合式支付方式改革,制定按病种、病组、床日、人头等各种支付方式的技术规范,形成支付方式典型案例集,指导各地规范开展支付方式改革工作。深入推进疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点,指导试点城市开展模拟运行,同步做好智能监控、监测评估和配套政策等。出台并实施医疗机构和零售药店定点管理暂行办法,规范定点服务协议管理,建立定点医疗机构绩效考核机制。

面对民众对健康医疗需求的无限性,面对医院对收入驱动的无限性,面对医保基金的有限性,三者矛盾日益突出,目前的按照项目后付费的医保制度必然改革,此种制度激励医院多收入、多做项目才能多得收益,推动了“看病贵”。实行DRG医保支付改革,从后付费向预付费转型是必由之路。DRG医保支付,向价值买单,向无效医疗和过度医疗说不,对医院精益运营管理提出较大的挑战,医院绩效制度,作为重要的指挥棒,将发挥重要的激励作用,向病案首页质控要效益,向医疗服务能力提升要效益,向成本管控要效益,成为绩效变革导向探索的新命题。誉方医管打造《DRG质控绩效评价数据平台》,就是为了顺应这个趋势,既可以提供DRG分组器功能,实现医疗服务绩效评价,还可以对病案首页终末及环节进行质控评价,对每份病案首页质控结果与绩效关联,更可以实现DRG病种组成本核算功能,旨在提升医疗服务能力,提高医保结算率。

关注五:加强推进信息化和标准化建设

《通知》提出,加大对各地医保信息平台建设指导力度,完成国家医保信息平台建设工作。

金宝工程建设加快,通过标准化建设,随着医保数据库的建立,通过大数据技术对医疗服务行为监控智能升级,倒逼医院信息化建设升级适应,对医院信息化建设提出了新要求。

总之,新冠肺炎疫情,不会影响医保改革推进的脚步,医院不要期医保放水弥补,疫情过后迎来的是更加规范管理,医院必然迎来重大的管理转型变革升级。

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