居民医保“两病”门诊用药意见出台 医保支付标准覆盖基层

日期:2019-10-11    来源: Latitude Health       分享 :

2019年10月9日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家药监局下发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(下称《意见》)。《意见》强调:“探索完善门诊慢性病用药保障机制,增强基本医保门诊保障能力,减轻患者门诊用药费用负担”。

在用药范围上,强调了4个优先:“优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品”。这对基药和过评仿制药利好,但最后一个优先明确了集采药品是重要考量标准,这意味着集采药品将会优先使用,入围品种将借此全面深入基层。

在保障范围上,是“以二级及以下定点基层医疗机构为依托,对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付,政策范围内支付比例要达到50%以上”。这里明确了如果居民医保用户去三级医院是无法享受这一政策的利好,用户进入二级以下医院有助于基层扩大门诊量,推动“两病”用药下沉。

在支付标准上,对“两病”用药“按通用名合理确定医保支付标准并动态调整”。根据9月30日国家医疗保障局《关于政协十三届全国委员会第二次会议第0912号(医疗体育类101号)提案的答复》,已经强调了“在即将推进的糖尿病、高血压的“两病”保障工作中探索以通用名为单位实施医保支付标准”。但按通用名支付只是建立了支付原则,具体的医保支付标准如何形成仍然不甚明确。

在10月9日的新闻吹风会上,国家医保局副局长陈金甫对此作出了解答,医保支付标准的实施路径有四,第一是通过谈判准入,第二是通过集采中选价确定,第三是对非独家品种通过“以各省为单位,按照加权平均的方法,取一个使用量大、全国各地都普遍采取的规格为基本标准”,第四,对没有经过谈判和招采的独家品种的医保支付标准仍需研究。

因此,谈判和招采是医保支付标准的主要形成机制,在这两个机制暂时还不能发挥作用的品类,特别是仿制药产品较多的品种,在通用规格下的加权平均将是主要的价格形成机制。这意味着“两病”用药的其他产品将采用第三种方法,这比集采和谈判将覆盖更多的品种,也将对市场产生更大的影响。

此次针对“两病”用药的改革措施,政策的出发点还是集中在加强对居民医保的保障力度,推动慢病治疗的前移,通过对药品的保障覆盖加强以降低在后期由“两病”引发的高额开支。城乡居民基本医保基金2016年的总开支为4370亿元,其中84%是住院开支,而住院只占城乡居民基本医保享受待遇人次的7%。从数据可见,城乡居民医保的开支集中在住院。因此,居民医保的开支压力集中在住院,降低“两病”人群的住院比率,特别是延缓其并发症的产生引起的住院是重中之重。

当然,加强门诊统筹也是为了减缓居民医保全面取消个帐之后居民医保用户的门诊压力。《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中明确提到:“巩固提高政策范围内住院费用报销比例,建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制,重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销,具体方案另行制定”。由于慢病用户的主要开支集中在用药上,建立门诊统筹之后,居民医保的报销仍然是按照挂号、治疗、检查和药品加起来的50%来报销,现在把“两病”药品单列出来按照50%报销,这在一定能够程度上减低病人开支,特别是在很多居民医保紧张地区,门诊报销单实际比例还低于50%。

政策只覆盖二级以下医院是希望能推动慢病人群逐步适应分级诊疗,在配药问题上不再形成去三级医院就诊的习惯,至少将基层的开药门诊能做实,而不是像现在这样开药续方还需要去三甲医院。不过,随着“两病”用药的下沉,特别是医保支付标准对基层的覆盖,这对希望通过第三终端来规避政策的药企将产生很大的冲击。

从门诊慢病本身来看,由于主要集中在治疗和药品的供给,药品成为门诊慢病主要的覆盖目标,很多地区都专门设置了门诊慢病的医保目录,独立于其他医保目录。结合2019年7月22日,国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》,地方没有医保目录的自由增补权,门诊慢病的药品目录将在未来缩小全国差异,降价扩量可能是大部分未进入集采药品的主要出路,不排除部分药品价格低于医保支付标准(特别是加权平均价)来抢占市场。

不过,加强门诊统筹虽然可以将部分原来只有住院才能获得报销的病人引流回到门诊,但门诊统筹的费用管理难度远高于住院,由于门诊费用发生频繁、可及性更强、滥用的可能性也更高,需要强化监管。可以预见的是,医保推动门诊统筹展开,势必将加大对基层医疗机构的监管,从而推动基层诊疗规范化,当前存在基层市场的问题将提早获得治理。这对希望借助基层等第三终端来拓展的药企和器械机构都将带来较大的影响。

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