DRG试点正式开始,医院迎来转型时刻

日期:2019-06-06    来源:Latitude Health       分享 :

近日,国家医保局发布了《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(下称《通知》)。《通知》明确,国家DRG付费国家试点工作组根据前期各省(区、市)申报参加DRG付费国家试点的情况,确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。这也意味着DRG试点正式在全国铺开。

全国统一标准下的DRG试点

《通知》强调:“各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保完成各阶段的工作任务,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费”。

其中值得注意到有两点:第一,统一编码。“健全DRG付费的信息系统。各试点城市要在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上,根据DRG付费的要求,完善医保付费信息系统,处理好与试点医疗机构的数据接口,确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接。”

第二,全国统一下的地方差异。“制定用于医保支付的DRG分组。各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求,在核心DRG(A-DRG)的基础上,根据当地实际,制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准,实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一。”

这也就意味着DRG是在一套共同的编码和分组框架体系下试点,但会允许各地方根据当地实际来对分组体系和费率权重进行调整。由于中国地区差异较大,各地经济发展和支付水平差异明显,在统一的框架内进行调整也是保证试点成功的必然举措。但是,全国统一标准仍然是DRG发展的关键,这有助于医保支付改革的真正落实。

DRG对医院的挑战

随着DRG在全国试点的铺开,虽然要迟至2021年才真正开始实际支付,但对医院的挑战已经较为明确。

简单来说,DRG的特征有两个:透明化和提高效率。透明化是指DRG的所有数据来源、每一个组别和计算方式以及权重等全部是公开的,医院据此来获取的赔付金额也是确定的,这就为整个服务树立了标杆,也为医院自身的预算分配和内部管理提供了确切的依据。提高效率是指一方面支付方的赔付流程更标准化了,效率也因此得以提高,另一方面,医院也可以根据自己的能力来确定不同的手术和相关服务,提高了自身的管理能力。

对支付方来说,推动DRG支付模式摆脱了无法精确量化医院在治疗疾病上所需耗费的成本所带来的控费难题。DRG的支付标准是按照病人疾病的严重程度和所需耗费的医生和产品资源来计算的。支付方通过对这些数据进行分析可以有效调整自身的控费策略,更有效的引导医疗行为转变,推动医疗机构的经营和管理转型。

DRG影响下医院对数据的需求变化

一直以来,医院最关心的是自己的规模,包括床位数量、接诊数量、与其直接挂钩的则是收入。只有在病人更多、治疗更多的情况下,才能保证医院的收入规模,同时也是药品销售的规模。医院并不太关心其整体的收益,在成本控制,治疗效果和效率上的关注都很低。

从其他国家DRG实施带来的转变可以看出,DRG将缩短住院天数。在中国,医院将不需要住院的病人收院治疗,或者延长住院时间并不少见,尤其在级别较低,病人数量有限的医院,住院使用更加频繁。DRG如果广泛推行,将明显影响到住院天数,以及住院的必要性,这将意味着医院的整体收入会下降,而同时,由于DRG组的费用有限制,医院将不得不去在组别的情况下考虑成本。

在这种转变下,医院必须要清楚自己在DRG组数上分布情况,以及有关治疗效率各项指标。分布数据包括DRG组的病例数,病例占比。治疗效果则包括各种费用指标如例均费用,以及效率指标如住院天数和住院死亡率。

同时,最为关键的是,医院必须要关注自身的成本结构。第一,DRG成本数据可以让医院看到其每个DRG组别的具体成本。一直以来,医院为了推高收入,会有动力使用更多的医疗资源,包括药品、检查和耗材等,但在DRG体系下,提供越多的服务将意味着消耗更大资源,不利于医院的成本控制。而看到具体成本之后,将逐步改变医院以消耗资源的代价来推升收入的思路。

第二,医院可以看到自己的亏损DRG组以及盈利DRG组,从而明确哪些组别对自己的经营有利而哪些不利。因为基于DRG病组的成本核算更能反映出医院实际消耗资源的情况,也让医院意识到哪些过度服务不赚钱甚至赔钱严重。在这一导向下,提升医院的效率和效益才有可能。

第三,在亏损和盈利DRG的结构成本下,医院可以看出什么样的结构导致了这类DRG组别的亏损,从而通过各种成本类别的调整——如改变药品、检查、耗材、服务等成本占比,从而让亏损组别改变经营状况。

DRG推动的转变意味着服务方将必须更加清楚自己的经营情况,同时更关注成本和收益。这将推动数据服务在医院的应用的发展。

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